胃   肠   炎

赵砚峰 2023/2/7 写于滁州

概 述

胃肠炎，也称为感染性腹泻和胃肠炎，是包括胃和肠在内的胃肠道炎症。症状可能包括腹泻、呕吐和腹痛。也可能出现发热、精神不振和脱水。通常持续不到 2 周。与流感无关，尽管在美国有时称为“肠胃流感”。 胃肠炎通常由病毒引起；然而，肠道细菌、寄生虫和真菌也可引起胃肠炎。儿童轮状病毒是严重疾病的常见原因。成年人诺如病毒和弯曲杆菌是常见原因。食用准备不当的食物、饮用受污染的水或与感染者密切接触都可能传播疾病。无论有无明确诊断，治疗通常相同，因此通常不需要检测确认。 2015 年，全球有 20 亿例胃肠炎病例，导致 130 万人死亡。儿童和发展中国家受到的影响最大。2011年，约 17 亿病例，导致约70万五岁以下儿童死亡。发展中国家，不到 2 岁的儿童每年经常感染 6 次或更多次。成年人不太常见，部分原因是免疫力发展。

症状和体征

胃肠炎通常包括腹泻和呕吐。可能伴随腹部绞痛。体征和症状通常在感染病原体后 12~72 小时开始。如果由于病毒引起，病情通常在一周内消退。一些病毒感染还包括发热、疲劳、头痛和肌肉痛。 如果粪便带血，则原因不太可能是病毒性，更可能是细菌性。一些细菌感染会引起严重腹痛，可能持续数周。 

感染轮状病毒的儿童通常会在 3~8 天完全康复。贫穷国家，严重感染的治疗往往遥不可及，持续性腹泻很常见。脱水是腹泻的常见并发症。如果按压皮肤，颜色和位置恢复缓慢，则可能发现儿童严重脱水。称为 “延长的毛细血管再充盈” 和 “皮肤弹性差”。呼吸异常是严重脱水的另一个迹象。重复感染通常出现在卫生条件差和营养不良的地区。可能导致发育迟缓和长期认知延迟。 

感染弯曲杆菌后，1% 的人出现反应性关节炎。格林-巴利综合征的发生率为 0.1%。溶血性尿毒症综合征（HUS）可能是由于感染产生志贺毒素的大肠杆菌或志贺氏菌所致。溶血性尿毒症综合征导致血小板计数低、肾功能差和红细胞计数低（由于它们的分解）。儿童比成人更容易感染溶血性尿毒症综合征。 一些病毒感染可能导致良性婴儿惊厥。

原 因

病毒，特别是轮状病毒（儿童）和诺如病毒（成人），和大肠杆菌和弯曲杆菌属是肠胃炎的主要原因。还有许多其他感染因子可引起此种综合征，包括寄生虫和真菌。有时出现非传染性原因，但与病毒或细菌原因相比可能性较小。由于缺乏免疫力，儿童感染的风险更高。儿童也面临更高风险，他们不太可能养成良好卫生习惯。生活在不易获得水和肥皂地区的儿童尤其容易受到伤害。

病 毒

已知轮状病毒、诺如病毒、腺病毒和星状病毒会引起病毒性胃肠炎。轮状病毒是儿童胃肠炎最常见的病因，且在发达国家和发展中国家产生的发病率相似。病毒引起约 70% 的儿科年龄组感染性腹泻发作。由于获得性免疫力，轮状病毒在成人不太常见。约 18% 的病例由诺如病毒引起。一般来说，病毒性胃肠炎占发达国家感染性腹泻病例的 21%~40%。 诺如病毒是美国成年人胃肠炎的主要原因，约占病毒性胃肠炎暴发的 90%。这些局部流行病通常发生在一群人彼此靠近时，例如在游轮、在医院或在餐馆。即使在腹泻结束后，人们仍可能具有传染性。约 10% 的儿童病例由诺如病毒引起。

细 菌

一些国家，空肠弯曲杆菌是细菌性胃肠炎的主要原因，其中一半病例与接触家禽有关。儿童约 15% 的病例是由细菌引起，最常见的类型是大肠杆菌、沙门氏菌、志贺氏菌和弯曲杆菌。如果食物被细菌污染并在室温下放置数小时，细菌就会繁殖并增加食用该食物者感染的风险。一些通常与疾病有关的食物包括生的或未煮熟的肉、家禽、海鲜和鸡蛋； 生豆芽; 未经高温消毒的牛奶和软奶酪； 以及水果和蔬菜汁。发展中国家，尤其是撒哈拉以南非洲和亚洲，霍乱是肠胃炎的常见病因。 此种感染通常通过受污染的水或食物传播。 

产毒艰难梭菌是老年人腹泻的重要原因。 婴儿可以携带这些细菌而不会出现症状。是住院患者腹泻的常见原因，且经常与抗生素的使用有关。金黄色葡萄球菌感染性腹泻也可能发生在那些使用过抗生素者。急性 “旅行者腹泻” 通常是细菌性肠胃炎，持续性腹泻通常是寄生虫引起。抑酸药物似乎增加暴露于多种生物体（包括艰难梭菌、沙门氏菌和弯曲杆菌属）后发生严重感染的风险。服用质子泵抑制剂的患者比服用 H2 拮抗剂的患者风险更大。

寄生虫

许多寄生虫可引起肠胃炎。蓝氏贾第鞭毛虫最常见，溶组织内阿米巴、隐孢子虫属和其他物种也有牵连。作为群体，这些药物约占儿童病例的 10%。贾第鞭毛虫在发展中国家更为常见，此种疾病几乎无处不在。更常见于去过高流行地区者、参加日托的儿童、男男性行为者以及灾难过后的人。

传 播

传播可能因饮用受污染水或共用个人物品而发生。水质通常在雨季恶化，此时爆发更常见。有四个季节的地区，感染在冬季更为常见。世界范围内，用未正确消毒的奶瓶喂养婴儿是重要原因。传播率还与卫生条件差（尤其是儿童）、拥挤的家庭、和营养状况不佳的有关。具有免疫力的成年人可能仍携带某些生物体而没有表现出症状。因此，成年人可以成为某些疾病的天然宿主。虽然某些病原体（如志贺氏菌）仅存在于灵长类动物，但其他病原体（如贾第鞭毛虫）可能存在于多种动物。

非感染

胃肠道炎症有许多非感染性原因。常见者包括药物（如非甾体抗炎药）、某些食物，如乳糖（不耐受的人）和麸质（患有乳糜泻的人）。 克罗恩病也是（通常是严重的）胃肠炎的非传染性病因。也可能发生继发于毒素的疾病。 一些与恶心、呕吐和腹泻相关的食物相关疾病包括因食用受污染的掠食性鱼类导致的雪卡中毒、因食用某些类型的变质鱼导致的鲭鱼、因食用河豚等导致的河豚毒素中毒以及肉毒杆菌中毒，通常是由于食物保存不当。

病理生理学

胃肠炎定义为由于小肠或大肠炎症引起的呕吐或腹泻，通常是由于感染。小肠变化通常是非炎症性，大肠变化是炎症性。引起感染所需的病原体数量从少至 1 种（隐孢子虫）到多达 108 种（霍乱弧菌）不等。

诊 断

胃肠炎通常根据体征和症状临床诊断。通常不需要确定确切原因，因为不会改变病情管理。 粪便带血者、可能食物中毒以及最近去过发展中国家者都应该进行粪便培养。也适用于 5 岁以下儿童、老年人和免疫功能差者。也可以进行诊断测试以监测。由于低血糖发生在约 10% 的婴幼儿，因此建议测量血糖。担心严重脱水者，还应检查电解质和肾功能。

脱 水

确定是否脱水是评估的重要部分，脱水通常分为轻度 (3~5%)、中度 (6~9%) 和重度 (≥10%) 。儿童中度或重度脱水的最准确迹象是毛细血管再充盈时间延长、皮肤弹性差和呼吸异常。其他有用的发现（结合使用时）包括眼凹陷、活动减少、无泪水和口干。正常尿量和口腔液体摄入量。实验室测试在确定脱水程度方面几乎没有临床益处。因此通常不需要使用尿检或超声波。

预 防

提供容易获得的未受污染水和良好卫生习惯对于降低感染率和临床显著胃肠炎很重要。已发现个人卫生措施（如用肥皂洗手）可将发展中国家和发达国家的胃肠炎发病率降低多达 30%。酒精凝胶也可能有效。应避免认为被污染的食物或饮料。母乳喂养很重要，特别是在卫生条件差的地方，卫生状况普遍改善也很重要。母乳可以减少感染的频率和持续时间。

疫苗接种

由于有效性和安全性，2009 年世界卫生组织建议向全球所有儿童提供轮状病毒疫苗。现有两种商用轮状病毒疫苗，还有几种正在开发。非洲和亚洲，这些疫苗减少婴儿严重疾病，且已经实施国家免疫计划的国家疾病发病率和严重程度有所下降。此种疫苗还可以通过减少循环感染的数量预防未接种疫苗的儿童患病。自 2000 年以来，美国实施轮状病毒疫苗接种计划后，腹泻病例数大幅减少  80%。第 1 剂疫苗应给予 6~15 周大婴儿。已发现口服霍乱疫苗在 2 年内的有效性为 50~60%。 

有许多针对胃肠炎的疫苗正在开发中。 例如，针对志贺氏菌和产肠毒素大肠杆菌 (ETEC) 疫苗，这两种细菌是全球胃肠炎的 2 个主要致病菌。

西式治疗

胃肠炎通常是不需要药物治疗的急性自限性疾病。轻度至中度脱水患者的首选治疗方法是口服补液疗法 (ORT)。有呕吐脱水风险的儿童，服用单剂量抗呕吐药物甲氧氯普胺或昂丹司琼可能会有帮助，butylscopolamine 可用于治疗腹痛。

补 液

儿童和成人胃肠炎的主要治疗方法是补液。最好通过饮用补液实现，如果意识水平下降或脱水严重，则可能需要静脉输液。 饮用由复合碳水化合物制成的替代产品（即由小麦或大米制成的产品）可能优于基于单糖的产品。不建议 5 岁以下儿童饮用单糖含量特别高的饮料，如软饮料和果汁，因为它们可能会增加腹泻。如果没有更具体的口服补液制剂或患者不愿意饮用，可以使用白开水。如果有必要，可以使用鼻胃管给幼儿补液。需要静脉输液者，1~4 小时通常足够。

饮 食

建议母乳喂养的婴儿继续以通常方式喂养，配方奶喂养婴儿在使用 口服补液后立即继续使用配方奶粉。通常不需要无乳糖或低乳糖配方奶粉。儿童在腹泻发作期间应继续通常饮食，应避免食用单糖含量高的食物。不再推荐 BRAT 饮食（香蕉、大米、苹果酱、吐司和茶），因为含有的营养不足，且与正常喂养相比没有好处。 

2020 年的 Cochrane 评论得出结论，益生菌对腹泻持续 2 天或更长时间者几乎没有影响，且没有证据表明可缩短腹泻持续时间。可能有助于预防和治疗抗生素相关性腹泻。发酵乳制品（如酸奶）同样有益。补锌似乎可有效治疗和预防发展中国家儿童腹泻。

止吐药

止吐药可能有助于治疗儿童呕吐。 昂丹司琼具有一定实用性，单次剂量与静脉输液需求减少、住院次数减少和呕吐减少有关。甲氧氯普胺也可能有帮助。昂丹司琼的使用可能与儿童重返医院的比率增加有关。如果临床判断允许，昂丹司琼的静脉制剂可以口服。茶苯海明虽然可以减少呕吐，但似乎没有显著临床益处。

抗生素

抗生素通常不用于胃肠炎，但如果症状特别严重，或者如果分离或怀疑易感细菌病因，有时推荐使用抗生素。如果要使用抗生素，大环内酯类药物（如阿奇霉素）优于氟喹诺酮类药物，因为后者的耐药率更高。伪膜性结肠炎通常由使用抗生素引起，可通过停用致病药物并用甲硝唑或万古霉素治疗控制。适合治疗的细菌和原生动物包括志贺氏菌、伤寒沙门氏菌和贾第鞭毛虫。 对于贾第鞭毛虫或溶组织阿米巴者，推荐使用替硝唑，优于甲硝唑。WHO 建议对同时患有血性腹泻和发热幼儿使用抗生素。

抗动力药

抗动力药在理论上有引起并发症的风险，尽管临床经验表明这种可能性不大，但血性腹泻或伴有发热的腹泻患者不建议使用这些药物。洛哌丁胺是阿片类似物，常用于腹泻对症治疗。不推荐儿童使用洛哌丁胺，因为可能穿过未成熟的血脑屏障并引起毒性。次水杨酸铋是 3 价铋和水杨酸盐不溶性复合物，可用于轻度至中度病例，理论上可能有水杨酸盐毒性。

中医辨证治疗

1. 脾胃虚弱证

    症状：食欲不振、腹泻、四肢乏力、面色萎黄等。

    病因：脾胃受损严重。

    治疗原则：补益脾胃。

2. 寒湿痰盛证（寒湿困脾证）

    症状：腹泻稀黄、胃部闷胀、恶心、呕吐等；或腹痛隐隐、腹泻清稀、畏寒肢冷。

    病因：痰湿内阻或外感寒邪、过食生冷。

    治疗原则：疏肝理气、化湿化痰或温中散寒。

3. 肝脾不和证（肝胃不和证）

    症状：胃痛、嗳气、口渴、食欲不佳、便秘、腹泻等。

    病因：肝气不畅，导致脾胃消化受阻。

    治疗原则：化解肝气、调和脾胃。

4. 湿热内蕴证（肠道湿热证）

    症状：腹痛急迫、泻下秽臭、肛门灼热、舌红苔黄腻、脉滑数等。

    病因：暑湿侵袭或饮食不洁。

    治疗原则：清热化湿。

5. 食积停滞证（饮食积滞证）

    症状：脘腹胀满、嗳腐吞酸、泻下酸臭等。

    病因：暴饮暴食后，饮食积滞不能正常运化。

    治疗原则：消食导滞。

6. 外感风寒证

    症状：恶寒发热、周身困重或疼痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等。

    病因：感受风寒湿邪。

    治疗原则：解表散寒、利湿理气和中。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。