壶    腹    癌

赵砚峰 2023/2/9 写于滁州

概 述

壶腹肿瘤代表起源于 Vater 壶腹的系列肿瘤，常见 Vater 壶腹癌，尚有其他罕见恶性肿瘤，如神经内分泌肿瘤也可能发生在此。瓦特壶腹癌占胰十二指肠切除术的 30% 和所有与肿瘤相关的胆总管梗阻的 20%。 来自监测、流行病学和最终结果登记处的数据表明，过去几年新诊断的数量有所增加，诊断时的平均年龄在 60~70 岁。 壶腹癌的病因尚未明确，可能存在与显示类似于结直肠癌的腺瘤到癌序列的非侵入性成分相关联。

壶腹癌相对罕见，报道发病率约为所有壶腹周围肿瘤的 7%。 腺癌在所有恶性肿瘤中发病率最高，需要与胆管癌、胰腺癌、十二指肠癌相鉴别。 可切除率为 89.4%，治愈性切除率为 93.0%。 切除后 5 年生存率为 52.8%，高于胆管癌（32.7%）或胆囊癌（41.6%）。 化疗是伴有远处转移晚期壶腹的首选。散发性癌的发病高峰年龄为 70 岁和 80 岁 。 男性比女性更容易受到影响。壶腹癌具有相对良好预后。 发生远处转移的患者预后较差，5 年生存率为 0.0%。

症状和体征

多数壶腹癌伴有梗阻性黄疸，导致诊断时可切除率很高。 其他症状虽然不太常见，包括上消化道出血、胰腺炎和非特异性腹痛。 壶腹肿瘤甚至可以在内镜手术中或因其他原因进行的横断面成像中偶然发现。 尽管可切除率可能很高，但只有高达 40% 的患者接受手术切除，主要是由于高龄就诊以及与胰腺手术相关的显著发病率和死亡率。

遗传学

虽然壶腹癌通常是散发性肿瘤，也可能出现在家族性综合征背景下。 特别是，熟悉的腺瘤性息肉病患者经常发生十二指肠腺瘤，且发生壶腹癌的风险增加 100~200 倍。测序技术的最新进展允许对壶腹癌分子谱深入表征，为理解此种恶性肿瘤的生物学提供重要见解。 特别是，对总共 240 名患者进行的 2 次不同全外显子组测序分析进一步完善壶腹癌突变认识。 此两项研究都证实壶腹癌相关基因存在反复改变，包括 TP53、KRAS 和属于 Wnt 通路的基因，同时，ELF3 认为是此类肿瘤的新型驱动基因。

诊 断

诊断检查通常包括使用超声、CT 扫描和/或 MRI 腹部成像，旨在排除黄疸的其他原因和分期。 由于解剖位置和肿瘤通常较小，壶腹肿块通常难以检测，可以观察到胰腺和/或胆管阻塞/扩张等间接体征。 

内窥镜检查在改变的乳头（隆起或溃疡）鉴别诊断以及疾病的局部分期中起着重要作用。 内镜活检的特点是腺癌假阴性率高，常常低估实际病理，内镜超声引导活检提高诊断准确性，在近 90% 的病例中评估正确的病理。在壶腹肿块的局部分期中，内镜超起着主要作用，能估计十二指肠壁内肿瘤浸润的深度和预测存在局部淋巴结转移，最终证明还是组织学检查。

组织病理学

大体外观和位置可分为三类：（1）壶腹内肿瘤，以管腔内生长为特征，未延伸出 Oddi 括约肌； (2) 壶腹周围肿瘤，在壶腹十二指肠表面有明显的肿瘤成分，通常为腺瘤性、非侵袭性，且通常以与侵袭性成分相对应的溃疡部分为特征； (3)混合性肿瘤，表现为壶腹内和植物生长。 在所有这些情况下，壶腹区域都具有典型的外观。

2010 年 WHO 修订壶腹癌病理诊断标准，根据形态学和免疫组织化学特征将壶腹癌分为 3 种不同组织病理学亚型：（1）肠型壶腹癌； (2) 胰胆型壶腹癌； (3) 混合型壶腹癌。肠型通常与非侵袭性成分（十二指肠腺瘤）相关。其形态特征为结直肠样结构，具有管状或筛状腺体和中央坏死。侵袭性成分通常比胰胆型小，且较少表现出不利病理因素和淋巴血管和神经周围浸润。此种壶腹癌亚型通常表达肠道免疫标志物，如尾部相关同源域转录因子 2 (CDX2)、粘蛋白 2 (MUC2) 和细胞角蛋白 20 (CK20)。

分 期

由于该区域高度复杂性和该区域发生肿瘤的 3 维扩散模式，壶腹癌的分期具有挑战性。 新 AJCC 恶性肿瘤分期系统手册第 8 版，病理性肿瘤 (pT) 分期已重新分类，考虑到扩展程度，因此提高每个 pT 分期的临床和预后相关性，特别是，根据生存分析引入 pT1、pT2 和 pT3 新子集，并提示进一步预后变异性； 新的 pT4 分期包括涉及胰周动脉/轴的肿瘤，与外分泌胰腺癌分期系统相协调。

转移性淋巴结存在于高达 60% 的手术切除病例，胰胆管癌发生率高于肠型癌（55% 对 18%）。 新的分期系统将淋巴结转移的存在分为 3 级：N0（无转移淋巴结）、N1（1 个或 2 个转移淋巴结）和 N2（3 个或更多转移淋巴结）； 与之前的二分法 N0（无转移淋巴结）和 N1（至少有 1 个转移淋巴结）相比，该子分类在预后分层方面具有更好的预测价值。 为达到可靠值，手术标本大体取样应至少包括 12 个淋巴结。 然而，由于胰十二指肠淋巴结最常受累且通常在标本内切除（胰十二指肠切除术），即使未达到 12 的最小阈值，仍应指定 pN0。 值得注意的是，已经提出从胰十二指肠淋巴结到肠系膜上动脉周围淋巴结的优先淋巴扩散，突出该区域全身和根治性淋巴结清扫术的重要性。

西式治疗

迄今为止，根治性切除术是壶腹癌唯一确定的治疗选择，内镜乳头切除术适用于非浸润性肿瘤。 由于淋巴结转移或不完全肿瘤切除不可忽视的风险，即使肿瘤非常小，通常建议对浸润性肿瘤进行根治性切除和充分淋巴结清扫。 正确的局部分期对于指导进一步治疗决策至关重要。

内镜乳头切除术

内镜乳头切除术是治疗良性或非侵入性壶腹病变的首选方法。 超声内镜显示病灶局限于黏膜内，活检无浸润或高度不典型增生的组织学特征者，应行内镜壶腹切除术。 内镜标本的以下组织学检查必须报告切除边缘状态，并考虑是否存在侵入性成分。 在内镜活检确定高度不典型增生者，50%~100% 的患者存在明确病理学潜在腺癌，且通常存在大量肠样绒毛状腺瘤，通常比管状腺瘤大，且对于其中根治性内窥镜壶腹切除术可能很困难。

内窥镜壶腹切除术应视为诊断过程的一部分，且在标本最终病理评估中，对于高度不典型增生和清晰切除边缘者，可能具有治愈作用。 考虑到与胰腺手术相关的显著发病率和死亡率，内镜下乳头切除术也建议用于早期壶腹癌，特别是 pT1 肿瘤。 然而，迄今为止，该适应症仍存在争议，主要是由于淋巴结转移的临床相关风险和切缘阳性率高，将此手术保留给不适合手术切除的患者。 内镜下壶腹切除术是安全手术，特点是术后并发症发生率相对较低（约 10%），常见急性胰腺炎，其次是乳头狭窄、胆管炎和出血。 多数这些并发症可以通过放置临时胰管和胆管支架预防。

手 术

对于选定的壶腹肿瘤患者，已提议手术壶腹切除术替代胰十二指肠切除术。 该手术的特点是发病率和死亡率低于大手术，还允许进行部分淋巴结切除（不包括肠系膜上动脉淋巴结）。 然而，在治疗壶腹癌中的作用存在争议，因为难以获得根治性切除。 壶腹手术切除与内镜壶腹切除具有相同的并发症，具有十二指肠裂开和腹腔积液的风险以及其他并发症。

目前可接受的可切除壶腹癌标准仍然是胰十二指肠切除术，采用常规或保留幽门法。壶腹癌手术的特点是可切除率高，接近 90% 的病例接受剖腹手术，但与胰腺癌的胰十二指肠切除术相比，显著并发症发生率更高。 此类并发症包括胰瘘、肺炎、腹腔内感染、吻合口漏和胃排空延迟。

中医辨证治疗

1. 肝郁脾虚证

    症状：胁肋胀痛、食欲不振。

    治法：疏肝健脾。

2. 湿热蕴结证

    症状：伴有黄疸、口苦。

    治法：清热利湿。

3. 气血两虚证

    症状：患者可能表现出面色苍白、乏力、心悸等症状。

    治法：益气养血。

4. 脾虚湿热证

    症状：术口疼痛、胃脘部疼痛、口干口苦等。

    治法：健脾补气，化瘀解毒。

5. 痰湿内停证

    症状：患者可能表现出痰多、胸闷等症状。

    治法：化痰利湿。

6. 瘀毒内结证

    症状：患者可能表现出疼痛固定、舌质紫暗等症状。

    治法：化瘀软坚解毒。

7. 脾肾阳虚、肝肾阴虚、气血两亏证

    症状：这些虚证患者可能表现出畏寒肢冷、腰膝酸软、头晕目眩、心悸气短等症状。

    治法：以扶正补益。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。