结  直  肠  类  癌

赵砚峰 2023/2/12 写于滁州

概 述

结直肠类癌发病频率递减顺序为阑尾、回肠、直肠、胃和结肠。多数病变无症状，于内镜检查时偶然发现。此类肿瘤侵袭性较小，形态与常见胃肠道腺癌不同，故称为类癌。类癌和神经内分泌肿瘤起源于普遍存在的神经内分泌细胞，也称为透明细胞或胺前体摄取和脱羧细胞。此类肿瘤能分泌许多不同细胞因子和激素，可有也可无生物活性。

症状和体征

多数类癌发现时无症状，于手术或其他检查时偶然发现。症状往往模糊的和非特异性，更常与肿瘤占位效应有关。包括隐约腹痛、体重减轻、出血、梗阻和便秘。非特异性局部效应，如肿瘤纤维化导致肠腔粘连、狭窄或肠梗阻、肾积水和肾功能衰竭，甚至肠系膜血管收缩导致肠系膜缺血。此种纤维化的发病机制尚不清楚。10% 的患者出现皮肤潮红和肠道运动亢进。

诊 断

CT、MRI、奥曲肽扫描和 Tc-99m 标记骨闪烁扫描可用于发现、评估和定性。In-111 标记的奥曲肽闪烁显像具有 80%-90% 的整体灵敏度，且可扫描全身。由于该类肿瘤代谢率低，PET 扫描在评估中的效用有限。疑似类癌者应进行生化筛查。常用标志物是尿 5-羟基吲哚乙酸 (5-HIAA)，特异性约为 88%。嗜铬粒蛋白 A (chromogranin A) 是最佳整体标志物，通常比正常水平高 50% 至 100%。总体血清水平可指示肿瘤负荷，且有预后意义。

西式治疗

如果可行，手术是首选治疗方法。有限肝转移可考虑手术切除或栓塞。镥-177 标记奥曲肽尚未普及。I-mIBG-131（间碘苄基胍）用于阻止肿瘤生长和延长肝转移患者的生存期。化疗无益，不建议使用。奥曲肽或兰瑞肽可降低类癌分泌活性，也具有抗增殖作用。干扰素通常与奥曲肽或兰瑞肽联合使用。

中医辨证治疗

1. 湿热蕴毒证

    症状：腹痛、便脓血、里急后重、肛门灼热，或伴发热、恶心、胸闷、小便黄等。

    舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数。

    病机：湿热毒邪蕴结肠道，气机阻滞，血络受损。

    治法：清热利湿、化瘀解毒。

2. 瘀毒内阻证

    症状：腹内结块、固定刺痛、便紫暗血，或伴面色晦暗、肌肤甲错、舌质紫暗或有瘀斑。

    舌脉：脉涩或弦涩。

    病机：瘀血与毒邪互结，阻滞肠道，气血运行不畅。

    治法：活血祛瘀、行气止痛。

3. 脾肾阳虚证

    症状：五更泄泻、畏寒肢冷、腰酸膝冷，或伴下利清谷、面色苍白、少气无力。

    舌脉：舌淡胖有齿痕，脉沉细弱。

    病机：脾肾阳虚，温煦失职，肠道失于固摄。

    治法：温补脾肾、涩肠止泻。

4. 气血两虚证

    症状：消瘦乏力、便血量多、面色苍白、唇甲不华，或伴心悸气短、头晕目眩。

    舌脉：舌淡脉细弱。

    病机：久病耗伤气血，或放化疗后气血亏虚，肠道失于濡养。

    治法：健脾益气、补血生血。

5. 肝肾阴虚证

    症状：口干咽燥、五心烦热、腰膝酸软，或伴头晕耳鸣、视物昏花、盗汗遗精。

    舌脉：舌红少苔，脉弦细数。

    病机：肝肾阴虚，虚火内生，灼伤肠道血络。

    治法：滋补肝肾、养阴生津。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。