结   直   肠   腺   瘤

赵砚峰 2023/2/13 写于滁州

概 述

结直肠腺瘤的生长模式分为管状、绒毛状和管状绒毛状。管状腺瘤是最常见的结肠腺瘤类型，患病率超过 80%。管状腺瘤主要由管状腺体组成，绒毛结构少于 25%。超过 75% 的绒毛状息肉表面有指状或叶状突起，称为绒毛状腺瘤。管状绒毛状腺瘤具有这两种特征。结直肠腺瘤是癌前病变，可转化为结直肠癌。研究报告称，有一级亲属家族史、吸烟、过量饮酒、糖尿病和超重者患结肠癌的风险高。

症状和体征

有些结直肠腺瘤患者无症状。 随着息肉变大，可能出现腹痛、黑便或血便、直肠出血、贫血、便秘或腹泻持续超过一周。较大息肉可导致肠梗阻、肠套叠。

诊 断

息肉筛查通常通过测试粪便潜血和结肠镜检查进行。结肠镜检查和随后的病理学检查可明确诊断肿瘤类型。如果检查者发现超过 10 个腺瘤，甚至有 1 个腺瘤显示绒毛状特征，建议 3 年内复查。3 至 10 个腺瘤者在 3 年内复查。仅 1-2 个小管状腺瘤，间隔可延长 5-10 年。结肠管状腺瘤的特征性表现为核深染、核拥挤、椭圆形/雪茄形细胞核以及杯状细胞数量减少。起初可能不表现增生异常，可逐渐发生异常增生，最终转变为结直肠癌。

西式治疗

目标是在进展为腺癌之前去除腺瘤性息肉。没有病理评估不能区分增生性息肉和腺瘤性息肉。因此，通常在结肠镜检查期间切除所有息肉并行显微镜检查。如果有恶性肿瘤或淋巴结转移证据，则须行结肠切除。家族性腺瘤性息肉病患者的根治性治疗，已有 3 种不同手术方法：全结肠切除加回肠直肠吻合、全结直肠切除加回肠造口和修复性结直肠切除加或不加粘膜切除、和回肠袋肛门吻合术。已报告结肠镜检查和息肉切除后多种并发症，包括但不限于穿孔、息肉切除后综合征和出血，总体并发症发生率低于 4%。

中医辨证治疗

1. 脾虚湿瘀证

    证候：脘闷食少，腹部隐痛，遇寒痛甚，得温痛减，口淡不渴，形寒肢冷，小便清长，大便清稀，甚则如水样或大便艰涩，肠鸣，里急后重，舌质淡、苔白或白腻，脉沉紧。

    治疗原则：健脾祛湿，活血化瘀。

2. 脾气虚弱证

    证候：气短懒言，肢倦乏力，纳呆，腹部满闷，甚则腹胀腹痛，或有刺痛，便秘或大便溏薄，里急后重，舌质淡暗，苔白或白腻，脉细涩。

    治疗原则：益气健脾，理气和胃。

3. 湿热蕴结证

    证候：腹胀或痛，口干口苦，烦渴引饮，或泻下不爽，大便色黄褐臭秽，肛门灼热，里急后重，或大便秘结，小便短赤，舌质红、苔黄腻，脉弦滑或滑数。

    治疗原则：清热化湿。

4. 气滞血瘀证

    证候：腹部胀闷感或疼痛感，多为针刺痛，或便秘、便血，或大便溏烂，面色暗淡无光，偶有肠鸣音亢进，情绪不佳时腹胀加重，或有痞块，时聚时消，舌质暗紫或有瘀斑，脉弦或脉涩。

    治疗原则：行气活血，化瘀散结。

5. 寒湿阻滞证

    证候：脘闷食少，腹部隐痛，遇寒痛甚，得温痛减，口淡不渴，形寒肢冷，小便清长，大便清稀，舌质淡、苔白或白腻，脉沉紧（与脾虚湿瘀证有相似之处，但更侧重于寒湿表现）。

    治疗原则：温化寒湿，理气止痛。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。