结   直   肠   息   肉

赵砚峰 2023/2/13 写于滁州

概 述

结直肠息肉是发生在结肠或直肠内壁的息肉。 未经治疗的结直肠息肉可发展为结直肠癌。结直肠息肉通常根据行为（即良性与恶性）或原因（例如炎症性肠病的结果）分类。 可能是良性（例如增生性息肉）、癌前（例如管状腺瘤）或恶性（例如结直肠腺癌）。

症状和体征

结直肠息肉的症状包括血便； 大便频率或稠度变化（例如一周或更长时间的便秘或腹泻）； 以及失血引起的疲劳。 由缺铁引起的贫血也可能由于慢性失血而出现。 另一症状是增加粘液，尤其是绒毛状腺瘤息肉。 大量产生粘液会导致钾丢失，偶尔会导致症状性低钾血症。 有时，如果息肉大到足以导致肠梗阻，可能出现恶心、呕吐和严重便秘。

结 构

息肉要么有蒂（通过茎附着在肠壁），要么无蒂（直接从肠壁长出）。 除大体外观分类外，还按其组织学外观进一步分为：1. 锯齿状息肉；2. 幼年滞留型息肉；3. 黑斑息肉；4. 家族性腺瘤性息肉；5. 恶性息肉。

遗传学

导致结直肠息肉形成增加的遗传综合征包括：1. 家族性腺瘤性息肉病（Amilial adenomatous polyposis FAP）；2. 遗传性非息肉病性结直肠癌 Hereditary nonpolyposis colorectal cancer；3. 佩茨-杰格斯综合征 Peutz–Jeghers syndrome；4. 幼年性息肉病综合征 Juvenile polyposis syndrome。一些基因与息肉病有关，例如 GREM1、MSH3、MLH3、NTHL1、RNF43 和 RPS20。

家族性腺瘤性息肉病 Familial adenomatous polyposis

家族性腺瘤性息肉病 (FAP) 是遗传性癌综合征，累及染色体 q521 的 APC 基因。 1863 年，Virchow 首次在 1 名患有结肠多发息肉的 15 岁男孩描述该综合征。 该综合征在幼年时出现多发性息肉，未经治疗者最终都患癌。 该基因在有突变者 100％ 表达，且是常染色体显性遗传。 10%-20% 患者有阴性家族史，并因自发性胚系突变而获得该综合征。 新诊断患者平均年龄为 29 岁，新发现的结直肠癌平均年龄为 39 岁。建议受影响者在年轻时接受结直肠癌筛查，治疗和预防是手术切除受影响组织。

遗传性非息肉病性结直肠癌（林奇综合征 Lynch Syndrome）

遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC，又称林奇综合征）是遗传性结直肠癌综合征。是美国最常见的遗传性结直肠癌，约占所有恶性肿瘤病例的 3%。于 1885 年在密歇根大学被 Alder S. Warthin 首次认可。后来亨利·林奇（Henry Lynch）进一步研究，他发现常染色体显性遗传模式，受影响患者恶性肿瘤发病相对较早（平均年龄 44 岁），近端病变发生率更高，主要是粘液性或低分化腺癌，同步和异时性腺癌的数量更多癌细胞，手术干预后效果良好。阿姆斯特丹标准最初用于定义林奇综合征，然后才确定潜在的遗传机制。该标准要求患者 3 个家庭成员均为 1 级亲属患有结直肠癌，至少累及 2 代人，其中至少 1 名受影响者诊断时年龄小于 50 岁。阿姆斯特丹标准过于严格，后来扩大到包括子宫内膜癌、卵巢癌、胃癌、胰腺癌、小肠癌、输尿管癌和肾盂癌。患有该综合征的患者看到的恶性肿瘤风险增加与 DNA 修复机制功能障碍有关。分子生物学家已将该综合征与特定基因联系起来，例如 hMSH2、hMSH1、hMSH6 和 hPMS2。

佩茨-杰格斯综合征 Peutz–Jeghers syndrome

佩茨-杰格斯综合征是常染色体显性遗传综合征，表现为错构瘤性息肉，肠道组织生长紊乱，口腔、口唇和手指内层色素沉着过度。 该综合征于 1896 年由 Hutchinson 首次发现，后来由 Peutz 单独描述，然后在 1940 年由 Jeghers 再次描述。 该综合征与丝氨酸-苏氨酸激酶 11 或 STK 11 基因功能障碍有关，患肠道癌的风险增加 2% -10%。 该综合征还导致肠外癌的风险增加，例如涉及乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌、输卵管癌、甲状腺癌、肺癌、胆囊癌、胆管癌、胰腺癌和睾丸癌。 息肉经常出血并可能导致需要手术的阻塞。 任何大于 1.5 cm 的息肉都需要切除，应密切监测，每 2 年筛查 1 次是否有恶性肿瘤。

幼年性息肉病综合征 Juvenile polyposis syndrome

幼年性息肉病综合征是常染色体显性遗传综合征，特点是患肠道癌和肠外癌的风险增加。 由于肠道中的蛋白质丢失，通常表现为肠道出血和梗阻以及低血清白蛋白。 该综合征与 50% 的肿瘤抑制基因 SMAD4 功能障碍有关。 患有多发性幼年性息肉的个体至少有 10% 的机会发展为恶性肿瘤，应接受腹部结肠切除和回直肠吻合，并通过直肠内镜密切监测。 对于幼年息肉很少者，应接受内镜下息肉切除。

类 型

结直肠息肉大致可分为以下几类：1. 增生；2. 肿瘤；3. 腺瘤；4. 错构瘤；5. 炎性。

增生性息肉

多数增生性息肉位于远端结肠和直肠。 没有恶性潜能，意味着不会比正常组织更可能最终变成恶性肿瘤。

肿瘤性息肉

肿瘤是细胞已失去正常分化组织。 可以是良性生长或恶性生长。 恶性生长可以有原发性或继发性原因。 腺瘤性息肉认为是癌的前兆，一旦恶性细胞穿过粘膜肌层并侵入下面细胞，就会变为侵袭性。 在固有层上方看到的细胞变化都认为是非侵袭性，并标记为非典型性或异常增生。 任何已经穿透肌层的浸润性癌都有可能发生淋巴结转移和局部复发，将需要更积极和更广泛切除。哈吉特 (Haggitt) 标准用于对含有癌的息肉分类，且基于穿透深度。哈吉特标准从 0 级到 4 级，根据定义，所有无蒂息肉变异的浸润性癌归类为 4 级。0 级：肿瘤不穿透黏膜肌层。1 级：肿瘤穿透黏膜肌层并侵入下方黏膜下层，仅限于息肉头部。 2 级：肿瘤侵入并累及息肉颈部。3 级：肿瘤通过茎部分侵入。4 级：肿瘤通过息肉柄下方肠壁固有肌层上方的粘膜下层侵入。

腺瘤性息肉

肠的肿瘤性息肉通常是良性，因此称为腺瘤。腺瘤是腺体组织的肿瘤，尚未（尚未）获得癌的特性。结肠常见腺瘤（结直肠腺瘤）是管状、管状绒毛状、绒毛状和无蒂锯齿状（SSA）。多数（65%-80%）为良性管状型，其中 10%-25% 为管状绒毛，绒毛最罕见，占 5%-10%。从名字可以明显看出，无蒂锯齿状腺瘤和传统锯齿状腺瘤 (TSA) 具有锯齿状外观，显微镜下很难与增生性息肉区分。做出此种区分很重要，因为 SSA 和 TSA 有可能成为癌，而增生性息肉则不会。绒毛细分与最高恶性潜能相关，通常具有最大表面积。 （这是因为绒毛是进入管腔的突起，因此具有更大表面积。）然而，如果大小相同，绒毛状腺瘤不会比管状或管状绒毛状腺瘤更容易癌变。

错构瘤性息肉

错构瘤性息肉是肿瘤，就像由于发育不良而在器官中发现的生长物。通常由组织混合物组成。含有充满粘液的腺体，具有滞留囊肿、丰富结缔组织和嗜酸性粒细胞慢性细胞浸润。以宿主组织正常速度生长，很少引起压缩等问题。错构瘤的常见例子是草莓痣。错构瘤性息肉往往是偶然发现；发生在诸如佩茨-杰格斯综合征 (Peutz-Jegher syndrome) 或幼年性息肉病综合征等。佩茨-杰格斯综合征与胃肠道息肉有关，且还会增加口唇、生殖器、颊黏膜足部和手部周围色素沉着。通常在 9 岁左右出现肠套叠后诊断出患有佩茨-杰格斯综合征。息肉本身几乎没有恶性潜能，由于潜在的共存腺瘤，有 15% 的机会发生结肠恶性肿瘤。

幼年性息肉是错构瘤性息肉，通常在 20 岁之前明显，也可以在成人看到。通常是在直肠发现的孤立性息肉，最常见于直肠出血。幼年性息肉病综合征的特征是在结肠或直肠存在超过 5 个息肉，或在整个胃肠道中存在大量幼年性息肉，或有幼年性息肉病家族史者存在任何数量的幼年性息肉。患有幼年性息肉病者患结肠癌的风险增加。

炎性息肉

这些息肉与溃疡性结肠炎和克罗恩病等炎症性疾病有关。

预 防

饮食和生活方式认为在结直肠息肉的形成中起重要作用。 研究表明，食用煮熟的绿色蔬菜、糙米、豆类和干果与降低结直肠息肉的发病率之间存在保护性联系。

诊 断

检测结直肠息肉可采用粪便隐血试验、软式乙状结肠镜检查、结肠镜检查、虚拟结肠镜检查、直肠指检、钡灌肠或胶囊相机。

恶性潜能

1. 异常增生程度；2. 息肉类型（例如绒毛状腺瘤）：a. 管状腺瘤 5% 恶性肿瘤风险、b. 管状绒毛腺瘤 20% 恶性肿瘤风险、c. 绒毛状腺瘤 40% 恶性肿瘤风险；3. 息肉大小：a. <1 cm =<1% 恶性肿瘤风险、b. 1~2 cm=10% 恶性肿瘤风险、c. ＞2 cm=50% 恶性肿瘤风险。通常大于 0.5 cm 的腺瘤需要治疗。

西式治疗

息肉可以在结肠镜检查或乙状结肠镜检查期间使用金属丝环切除息肉，该金属丝环切割息肉的茎并烧灼以防止出血。 许多“挑衅性”息肉:大、扁平的和横向扩散的腺瘤，可通过内镜黏膜切除 (Endoscopic mucosal resection EMR) ，该技术包括在病变下方注射液体以提起，从而协助内镜切除。 盐水可用于产生升力，SIC 8000 等一些可注射溶液可能更有效。 微创手术适用于无法通过内镜切除的过大或位于不利位置（例如阑尾）的息肉。 这些技术可以用作更具侵袭性的结肠切除术替代。

中医辨证治疗

1. 湿热蕴结证

    病因：长期饮食不节（如嗜食肥甘厚味、饮酒），湿热内生，蕴结肠道。

    症状：腹痛腹胀、大便黏滞或带血、肛门灼热、舌红苔黄腻、脉滑数。

    治法：清热利湿、凉血散结。

2. 脾虚气滞证

    病因：脾胃虚弱，运化失职，气机阻滞，湿浊内停。

    症状：腹部隐痛、大便稀溏或夹黏液、食欲不振、乏力、舌淡苔白、脉细弱。

    治法：健脾益气、理气化湿。

3. 气滞血瘀证

    病因：情志不畅或久病入络，导致气滞血瘀，息肉质地较硬。

    症状：腹痛固定如针刺、便血色暗、舌质紫暗或有瘀斑、脉涩。

    治法：活血化瘀、行气散结。

4. 脾肾阳虚证

    病因：素体阳虚或久病伤及脾肾，阳气不足，寒湿凝滞。

    症状：腹部冷痛、喜温喜按、五更泄泻、畏寒肢冷、舌淡胖有齿痕、脉沉迟。

    治法：温补脾肾、散寒祛湿。

5. 痰瘀互结证

    病因：痰湿与瘀血互结，阻滞肠络，多发于病程较长者。

    症状：腹部包块、排便困难、黏液血便、舌暗苔腻、脉弦滑。

    治法：化痰祛瘀、软坚散结。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。