肠    梗    阻

赵砚峰 2023/2/13 写于滁州

概 述

肠梗阻是肠道机械性或功能性梗塞，可阻止消化产物正常运行。小肠或大肠都可能受到影响。体征和症状包括腹痛、呕吐、腹胀和不放气。约 5%-15% 突然发作的严重腹痛需要住院治疗的原因是机械性梗阻。肠梗阻的原因包括粘连、疝、肠扭转、子宫内膜异位症、炎性肠病、阑尾炎、肿瘤、憩室炎、缺血性肠、结核和肠套叠。小肠梗阻最常见的原因是粘连和疝，大肠梗阻最常见原因是肿瘤和肠扭转。可通过 X 线平片诊断；CT 扫描更准确。超声或 MRI 有助于儿童或孕妇诊断。

2015 年发生约 320 万例肠梗阻病例，导致 264,000 人死亡。两性都受到同样影响，且可发生在任何年龄。肠梗阻在整个历史中都有记载，公元前 1550 年的 Ebers Papyrus 和希波克拉底都详细记录该病。

症状和体征

根据梗阻程度，肠梗阻可表现为腹痛、腹部肿胀和便秘。 肠梗阻可因呕吐而并发脱水和电解质异常； 因腹胀或吸入呕吐物对隔造成压力而导致呼吸受损；因长期扩张或异物压力导致肠缺血或穿孔。小肠梗阻，疼痛本质上往往是绞痛（痉挛和间歇性），痉挛持续几分钟。 疼痛往往是中央和腹中部。 呕吐可能发生在便秘之前。大肠梗阻，疼痛在腹下部，且痉挛持续时间更长。 便秘发生得较早，呕吐可能不太明显。 大肠近端梗阻表现与小肠梗阻相同。

原 因

小肠梗阻的原因包括：1. 先前腹部手术粘连（最常见原因）；2. 带刺缝合线；3. 假性阻塞；4. 含有肠的疝；5. 克罗恩病引起粘连或炎症性狭窄；6. 肿瘤，良性或恶性；7. 肠套叠；8. 肠扭转；9. 肠系膜上动脉综合征，肠系膜上动脉和腹主动脉压迫十二指肠；10. 缺血性狭窄；11. 异物（例如胆石性肠梗阻中的胆结石、吞咽物体，可膨胀的水上玩具）；12. 肠闭锁。腹部手术后，任何原因引起的小肠梗阻发生率为 9%。 阻塞原因明确者，粘连是最常见原因（超过一半）。

大肠梗阻的原因包括：1. 肿瘤/恶性肿瘤；2. 憩室炎/憩室病；3. 疝；4. 炎性肠病；5. 结肠扭转（乙状结肠、盲肠、横结肠）；6. 粘连；7. 便秘；8. 粪便嵌塞；9. 粪瘤；10. 结肠闭锁；11. 肠假性梗阻；12. 子宫内膜异位症；13. 麻醉诱导（尤其是大剂量给予恶性肿瘤或姑息治疗患者）。

出口阻塞：是大肠梗阻的亚型，指影响肛门直肠区的疾病，阻碍排便，特别是盆底和肛门括约肌疾病。 出口阻塞可分为 4 组。1. 功能性出口阻塞；2. 机械出口阻塞；3. 力矢量耗散；4. 直肠敏感性受损。

诊 断

主要诊断工具是血液检查、腹部 X 光、CT 和超声。 如果确定肿块，活检可确定肿块性质。肠梗阻的放射学体征包括肠扩张以及在仰卧位和直立腹部 X 光片上存在多个（超过 6 个）气液水平。超声可能与 CT 扫描一样有用以诊断。对比灌肠或小肠系列检查或 CT 扫描可用于确定梗阻程度、梗阻是部分还是完全，并帮助确定梗阻原因。 经口给药后 24 小时内，腹部 X 光片，盲肠出现水溶性造影剂预示粘连性小肠梗阻消退，敏感性为 97%，特异性为 96%。结肠镜检查、使用摄食相机或内镜检查小肠检查以及腹腔镜检查是其他诊断选择。

西式治疗

肠梗阻的某些原因可能会自行消退； 许多需要手术治疗。 成人经常需要手术干预和对致病病变的治疗。 恶性大肠梗阻者，内镜下放置的自膨式金属支架可用于暂时缓解梗阻，作为手术的桥梁，或作为缓解措施。 肠梗阻类型的诊断通常通过腹部初始平片、管腔对比研究、计算机断层扫描或超声检查在确定最佳治疗类型之前进行。需要进一步的研究来确定肠外营养是否对晚期癌症导致无法手术的肠道阻塞者有益。

小肠梗阻

小肠梗阻的治疗，常用外科格言是：“永远不要让小肠梗阻日出或日落”，因为如果延迟治疗，约 5.5% 的小肠梗阻最终致命。小肠梗阻放射成像的改进可以可靠地区分简单梗阻（可以保守治疗）和外科紧急梗阻（肠扭转、闭环梗阻、缺血性肠、嵌顿疝等）。可以将鼻胃管插入胃，以帮助对扩张的肠减压。此种管子不舒服，但可以缓解腹部绞痛、腹胀和呕吐。使用静脉内治疗，并用膀胱导管监测尿量。多数患有小肠梗阻者最初都是保守治疗，因为在许多情况下，肠道会打开。一些粘连松动，阻塞得到解决。每天对患者多次检查，并制作 X 射线图像以确保临床症状没有恶化。保守治疗包括插入鼻胃管、纠正脱水和电解质异常。阿片类止痛药可用于剧烈疼痛者。如果患者呕吐，可给予止吐药。粘附性阻塞通常无需手术即可解决。如果完全阻塞通常需要手术。多数患者通过保守治疗在 2-5 天内得到改善。阻塞是恶性肿瘤者，手术是唯一治疗方法。肠切除或粘连松解者通常住院数日，直到可以进食和走路。由克罗恩病、腹膜癌、硬化性腹膜炎、放射性肠炎和产后肠梗阻引起的小肠梗阻通常采用保守治疗，即不进行手术。

中医辨证治疗

1. 气滞血瘀证

    症状：腹痛阵作，胀满拒按，恶心呕吐，无排气排便；舌质淡红，苔薄白，脉弦或涩。

    治法：行气活血，攻下通腑。

2. 肠腑热结证

    症状：腹痛腹胀，痞满拒按，恶心呕吐，无排气排便；伴发热，口渴，小便黄赤，甚者神昏谵语；舌质红，苔黄燥，脉洪数。

    治法：清热活血，通里攻下。

3. 肠腑寒凝证

    症状：起病急骤，腹痛剧烈，遇冷加重，得热稍减，腹部胀满，恶心呕吐，无排气排便；脘腹怕冷，四肢畏寒；舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。

    治法：温中散寒，通里攻下。

4. 水结湿阻证

    症状：腹痛阵阵加剧，肠鸣辘辘有声，腹胀拒按，恶心呕吐，口渴不欲饮，无排气排便，尿少；舌质淡红，苔白腻，脉弦缓。

    治法：埋气通下，攻逐水饮。

5. 虫积阻滞证

    症状：腹痛绕脐阵作，腹胀不甚，腹部有条索状团块，恶心呕吐，可吐出蛔虫，或有便秘；舌质淡红，苔薄白，脉弦。

    治法：消积导滞，驱蛔杀虫。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

非缺血性小肠梗阻预后良好，死亡率为 3-5%，缺血性小肠梗阻预后不良，死亡率高达 30%。与恶性肿瘤相关的小肠梗阻更为复杂，需要额外干预解决恶性肿瘤、复发和转移，预后较差。所有腹部手术干预病例都与未来小肠梗阻风险增加有关。 统计数据显示，接受小肠梗阻手术的患者在 30 天内的再入院率为 18.1%。 超过 90% 的患者在腹部大手术后也会形成粘连。 这些粘连的常见后果包括小肠梗阻、慢性腹痛、盆腔痛和不孕。