肠  易  激  综  合  征

赵砚峰 2023/2/13 写于滁州

概 述

肠易激综合征，以前称为痉挛性或神经性结肠和痉挛性肠，是功能性胃肠道疾病，特征是一组症状同时伴随，包括腹痛和排便一致性变化。这些症状会持续很长时间，通常是几年。根据腹泻是否常见、便秘是否常见、两者都常见（混合/交替）或都不经常发生。肠易激综合征对生活质量产生负面影响，并可能导致错过上学或工作。焦虑症、重度抑郁症和慢性疲劳综合征等疾病在很常见。

发达国家约有 10-15% 的人受到影响。患病率因国家（从 1.1% 到 45.0%）和定义标准而异；然而，综合多项研究的结果得出的估计值为 11.2%。南美洲更常见，在东南亚不太常见。女性中发病率是男性 2 两倍，通常发生在 45 岁之前。似乎随着年龄的增长而变得不那么常见。第 1 次描述是在 1820 年，目前的术语肠易激综合征于 1944 年开始使用。

分 类

肠易激综合征可分为腹泻型、便秘型、混合/交替型、或疼痛型。 某些个体，可能在具有以下两种或多种特征的传染病后急性发作和发生：发热、呕吐、腹泻或粪便培养阳性。 感染后综合征因此称为“感染后肠易激综合征”。

症状和体征

主要症状是与频繁腹泻或便秘相关的腹痛或不适以及排便习惯改变。 症状通常表现为在一天内消退的急性发作，但可能会反复发作。 也可能有排便的紧迫感、排空不完全的感觉（里急后重）或腹胀。在某些情况下，排便可以缓解症状。与其他人相比，患者更常见胃食管反流，与泌尿生殖系统相关的症状，纤维肌痛、头痛、背痛和精神症状，如抑郁和焦虑。约三分之一成年患者还报告性功能障碍，通常表现为性欲降低。

原 因

据信整个肠-脑轴都受到影响。 最近研究结果表明，过敏引发的外周免疫机制可能是肠易激综合征患者腹痛相关症状的基础。

危险因素

急性胃肠道感染后发生肠易激综合征的风险增加 6 倍。 感染后，进一步的危险因素是年轻、长时间发热、焦虑和抑郁。 心理因素，如抑郁或焦虑，尚未证明会导致或影响发作，但可能在症状持续性和感知严重性方面发挥作用。 然而，可能会使症状和生活质量恶化。 使用抗生素似乎也会增加患风险。研究发现，先天免疫和上皮稳态的遗传缺陷会增加患感染后和其他形式肠易激综合征的风险。

压 力

心理压力可能会引发易感个体发病。鉴于肠易激综合征患者经历的高度焦虑以及与纤维肌痛和慢性疲劳综合征等疾病重叠，潜在解释涉及压力系统破坏。 身体中的压力反应涉及下丘脑-垂体-肾上腺轴和交感神经系统，这两者已证明在肠易激综合征患者中运行异常。 三分之二的患者，精神疾病或焦虑先于肠易激综合征症状，心理特征使以前健康者在肠胃炎后易患本病。

细 菌

与健康对照组相比，患者更频繁地发生小肠细菌过度生长。最常见于以腹泻为主型，也比健康对照组更频繁地发生在以便秘为主型者。小肠细菌过度生长的症状包括腹胀、腹痛、腹泻或便秘等。可能是免疫系统与肠道微生物群异常相互作用导致细胞因子信号异常的结果。

真 菌

越来越多的证据表明，肠道菌群改变（生态失调）与肠易激综合征肠道表现有关，但也与多达 80% 的患者同时存在的精神疾病有关。 截至 2005 年，肠道菌群的作用，尤其是白色念珠菌异常增殖的作用正在研究中。

维生素 D 缺乏

维生素 D 缺乏在受肠易激综合征影响的个体中更为常见。 维生素 D 参与调节肠易激综合征触发因素，包括肠道微生物组、炎症过程和免疫反应，以及社会心理因素。

遗传学

少数肠易激综合征患者发现 SCN5A 突变，尤其是便秘型。由此产生的缺陷通过影响结肠平滑肌中的 Nav1.5 通道导致肠道起搏器细胞功能中断。

发病机制

遗传、环境和心理因素似乎在发病中很重要。研究表明，肠易激综合征具有遗传成分，尽管环境因素的影响占主导地位。有证据表明患者的肠道菌群会出现异常，例如多样性降低、拟杆菌门细菌减少以及厚壁菌门细菌增加。肠道菌群的变化在以腹泻为主的患者中最为显著。针对肠道共生菌群常见成分（即鞭毛蛋白）的抗体在受 影响的个体中很常见。

慢性低度炎症通常发生在受影响个体，发现异常包括肠嗜铬细胞、上皮内淋巴细胞和肥大细胞增加，导致肠道粘膜慢性免疫介导炎症。多代肠易激综合征家庭的报告数量高于普通人群。 人们认为，心理压力会导致炎症增加，从而导致易感个体发病。

诊 断

没有特定实验室或影像学检查诊断肠易激综合征。 诊断应基于症状，排除令人担忧的特征，并进行具体检查以排除可能出现类似症状的器质性疾病。通常使用罗马标准。 允许仅基于症状诊断，但没有仅基于症状的标准足以准确诊断。特征包括 50 岁以上发病、体重减轻、便血、缺铁性贫血、 或结肠癌、乳糜泻或炎症性肠病家族史。 选择检测和检查的标准取决于可用医疗资源水平。

检 查：1. 粪便显微镜检查和培养（排除感染性疾病）；2. 血液检查：全血检查、肝功能检查、红细胞沉降率和乳糜泻血清学检查；3. 腹部超声（排除胆结石和其他胆道疾病）；4. 内镜检查和活检（排除消化性溃疡病、乳糜泻、炎症性肠病和恶性肿瘤） 氢呼气测试（排除果糖和乳糖吸收不良）。

西式治疗

饮 食

 FODMAP 是在小肠吸收不良的短链碳水化合物。肠易激综合征患者应选择“低 FODMAP 饮食”可缓解肠易激综合征相关饱胀、胀气、便秘、腹泻和疼痛，以及缓解炎症性肠病症状，比如克罗恩病、溃疡性结肠炎的相关症状。低 FODMAP 蔬菜：胡萝卜、生菜、土豆、番茄；高 FODMAP 蔬菜：花椰菜、芦笋、香菇、洋葱、大蒜、洋蓟。低 FODMAP 水果：葡萄、猕猴桃、橘子、菠萝、草莓，高 FODMAP 水果：苹果、樱桃、芒果、西瓜、油桃、梨、李子、水果罐头和水果干。

低 FODMAP 主食：藜麦、大米、小米、玉米粉、无谷蛋白主食，高 FODMAP 主食：面包、谷类食品、饼干。低 FODMAP 奶制品：不含乳糖牛奶、冰淇淋和乳制品。

纤 维

一些证据表明可溶性纤维补充剂有效。充当填充剂，许多患者可使粪便更加一致。患者似乎可以让大便更柔软、更湿润、更容易通过。尚未发现不溶性纤维（例如麸皮）有效。某些人补充不溶性纤维可能会加重症状。纤维可能对便秘占优势者有益。可溶性纤维可以减轻整体症状，但不会减轻疼痛。支持膳食纤维的研究包含相互矛盾的小型研究，这些研究因纤维类型和使用剂量的异质性而复杂化。

泻 药

对于对膳食纤维没有充分反应者，渗透性泻药（如聚乙二醇、山梨醇和乳果糖）有助于避免与刺激性泻药相关的“泻肠”。Lubiprostone 是用于治疗便秘为主的肠易激综合症胃肠道药物。

解痉药

使用抗痉挛药物（例如，抗胆碱能药物，如莨菪碱或双环胺）可帮助患有痉挛或腹泻者。 Cochrane Collaboration 的一项荟萃分析得出结论，如果 7 人接受抗痉挛药治疗，其中 1 人将受益。抗痉挛药可分为 2 组：神经药物和肌肉药物。 强肌药，如美贝维林，直接作用于胃肠道平滑肌，在不影响正常肠道运动的情况下缓解痉挛。由于这种作用不是由自主神经系统介导，因此不存在通常的抗胆碱能副作用。 解痉剂奥替溴铵也可能有用。

停用质子泵抑制剂

用于抑制胃酸产生的质子泵抑制剂 (PPI 如停用法莫替丁) 可能会导致小肠细菌过度生长 (SIBO) 导致肠易激综合征症状。建议在选定的患者停用 PPI，可能导致症状改善或消退。

抗抑郁药

关于抗抑郁药对本病益处的证据相互矛盾。 一些荟萃分析发现好处，另一些则没有。 有充分的证据表明，低剂量的三环类抗抑郁药 (TCA 如氯米帕明) 有效。使用 TCA，约三分之一的人会得到改善。然而，对于其他类抗抑郁药如选择性血清素再摄取抑制剂抗抑郁药的有效性，证据不够有力。

其他药物

硅酸铝镁 (铝镁颠茄片) 和阿尔维林胶囊 (进口) 可有效治疗肠易激综合征。利福昔明可用于治疗症状，包括腹胀和肠胃胀气，尽管腹胀的缓解延迟。 在涉及小肠细菌过度生长的情况下特别有用。对于低水平维生素 D 者，建议补充。 一些证据表明，补充维生素 D 可能会改善症状。

中医辨证治疗

1. 肝郁气滞证

    症状：便秘严重，排便困难，腹部感觉胀满，伴随着疼痛不适。腹痛胀闷，痛无定处，兼有痛窜两胁，时作时止，遇忧思恼怒则剧。

    病因：多与情志因素相关，情绪抑郁或恼怒时加重。

    治疗原则：疏肝理气、解郁散结。

2. 肝郁脾虚证

    症状：腹部出现疼痛和腹泻，通常与情绪紧张、抑郁等因素有关。感觉胸部和胁部有胀闷不适的感觉，情绪容易激动，易怒，食欲不振，胃口差。腹痛即泻、泻后痛减，伴有胁肋胀满。

    病因：肝气郁结，横逆犯脾，导致脾虚失运。

    治疗原则：疏肝健脾，以恢复肝的疏泄功能和脾的运化功能。

3. 脾胃虚弱证

    症状：进食不当即可导致腹泻，大便呈现松软、水样的状态，感觉胃部沉闷，不舒服，感到疲倦乏力。腹痛隐隐、喜温喜按，腹胀，神疲乏力，食欲不振，大便溏薄。大便时溏时泻、食欲不振。

    病因：饮食不节、劳累过度等情况导致脾胃功能受损。

    治疗原则：健脾益气：

4. 脾肾阳虚证

    症状：早上起床时拉肚子，肚子感觉又冷又痛，身体发冷，四肢冰凉，腰膝感到酸软。黎明前腹痛、腹泻（五更泻），完谷不化，形寒肢冷。

    病因：肾阳不足，命门火衰，影响脾的运化功能。

    治疗原则：温补脾肾。

5. 寒邪内阻证

    症状：腹痛拘急，痛势急骤，遇寒痛甚，得温痛减，大便清稀或秘结。

    病因：感受风寒，寒邪内阻肠道。

    治疗原则：温中散寒，理气止痛。

6. 湿热壅滞证

    症状：腹痛拒按，烦渴引饮，大便秘结，或溏滞不爽。

    病因：湿热内蕴，壅滞肠道。

    治疗原则：清热利湿

7. 饮食积滞证

    症状：腹部胀满，疼痛拒按，厌食呕恶，痛而欲泻，泻后痛减，或大便秘结。

    病因：饮食不节，积滞肠道。

    治疗原则：消食导滞，和胃降逆。

8. 中虚脏寒证

    症状：腹痛绵绵，时作时止，畏寒怯冷，神疲乏力，大便溏薄。

    病因：中虚脏寒，肠道失于温养。

    治疗原则：温中补虚

9. 脾气亏虚证

    症状：饮食以后接着腹泻。

    病因：脾气亏虚，运化无力。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。