阑    尾    炎

赵砚峰 2023/2/15 写于滁州

概 述

阑尾炎的症状通常包括右下腹痛、恶心、呕吐和食欲下降。然而，约 40% 没有这些典型症状。阑尾破裂的严重并发症包括腹壁内层广泛、疼痛炎症和败血症。阑尾炎是由阑尾中空部分堵塞引起。常见原因是由粪便制成的钙化“粪石”。病毒感染、寄生虫、胆结石或肿瘤引起的发炎淋巴组织也可能导致阻塞。此种阻塞会导致阑尾压力增加，流向阑尾组织的血流量减少，以及阑尾内细菌生长导致炎症。如果不治疗，阑尾可能破裂，将细菌释放到腹腔中，导致并发症。2015 年发生约 1160 万例阑尾炎病例，导致约 50,100 人死亡。美国阑尾炎是需要手术的突然腹痛的最常见原因之一。每年有超过 300,000 名阑尾炎患者接受手术切除阑尾。1886 年第 1 个描述阑尾炎的人是雷金纳德·费茨 (Reginald Fitz)。

症状和体征

急性阑尾炎的表现包括急性腹痛、恶心、呕吐和发热。随着阑尾变得更加肿胀和发炎，开始刺激相邻腹壁。导致疼痛局限于右下腹。3 岁以下儿童可能看不到这种经典的疼痛转移。疼痛可通过感觉尖锐的迹象引起。阑尾炎引起的疼痛可能始于肚脐周围的钝痛。几个小时后，疼痛通常会转移到右下腹局部化。症状包括右髂窝局部发现。腹壁对轻压（触诊）敏感。下腹部深度张力突然释放感到疼痛（布隆伯格征 Blumberg sign）。如果阑尾位于盲肠后，即使在右下腹深压也可能无法引起压痛（沉默阑尾）。是因为充满气体的盲肠可以保护发炎的阑尾免受压力。同样，如果阑尾完全位于盆腔内，则通常完全没有腹部僵硬。此种情况下，直肠指检会引起直肠膀胱袋压痛。咳嗽导致该区点压痛（麦克伯尼点 McBurney spot），历史上称为邓菲征 (Dunphy sign)。

原 因

急性阑尾炎似乎是阑尾原发性阻塞的结果。一旦发生此种阻塞，阑尾就会充满粘液并肿胀。此种粘液持续产生导致内腔和阑尾壁内压力增加。压力增加导致小血管血栓形成和闭塞，以及淋巴流动停滞。致此很少发生自发恢复。随着血管阻塞的进展，阑尾会缺血，然后坏死。随着细菌开始通过垂死的壁渗出，脓液在阑尾内部和周围形成（化脓）。结果是阑尾破裂（“爆裂的阑尾”）导致腹膜炎，这可能导致败血症，在极少数情况下会导致死亡。这些事件是导致缓慢发展的腹痛和其他常见相关症状的原因。

病原体包括异物、外伤、肠道蠕虫、淋巴结炎，以及最常见的钙化粪便沉积物，称为阑尾结石或粪石。阻塞性粪石的发生引起人们的关注，在阑尾炎患者中的存在率在发达国家高于发展中国家。此外，阑尾粪便通常与复杂性阑尾炎有关。粪便淤滞和停止可能发挥作用，急性阑尾炎患者每周排便次数少于健康对照组。

阑尾出现粪石认为是由于右侧结肠粪便滞留和转运时间延长所致。憩室病和腺瘤性息肉在历史上未知，结肠癌在阑尾炎本身罕见或不存在的社区极为罕见，例如各种非洲社区。研究表明，这些社区阑尾炎和其他上述结肠疾病的发病率不断上升，因此向低纤维的西方饮食过渡。且已显示急性阑尾炎发生在结肠和直肠癌之前。几项研究提供证据表明低纤维摄入量与阑尾炎的发病机制有关。膳食纤维此种低摄入量与右侧粪便储库的发生以及膳食纤维减少转运时间的事实一致。

诊 断

诊断基于病史（症状）和体格检查，如果需要，可以通过中性白细胞升高和影像学检查支持。历史分为典型和非典型两类。典型阑尾炎包括数小时腹痛，从脐部区开始，伴有厌食、恶心或呕吐。然后疼痛“定位”到右下腹，压痛强度增加。全内翻患者疼痛可能位于左下腹。疼痛、厌食、白细胞增多和发热的组合是典型。非典型阑尾炎缺乏典型进展，且可能包括右下腹疼痛作为初始症状。腹膜刺激会导致运动时疼痛加剧，或颠簸，例如越过减速带。非典型阑尾炎的诊断通常需要超声或 CT 扫描成像。

临床症征

1. 奥雷·罗萨诺娃征 (Aure-Rozanova sign)：右小三角手指触诊疼痛加剧（可能是什切金-彭博社征 Shchetkin-Bloomberg sign）。2. 巴托米尔-迈克尔逊征 (Bartomier-Michelson sign)：与仰卧相比，检查者左侧卧时，右侧髂骨区触诊疼痛加剧。3. 邓菲征 (Dunphy sign) 咳嗽时右下腹疼痛加重。4. 汉堡包征：患者拒绝进食（厌食对阑尾炎 80% 敏感）。5. 科赫氏征 (Kosher's sign) ：患者+病史，脐部开始疼痛，随后转移至右侧髂骨区。6. 马苏征 (Massouh sign) ：在英格兰西南部发展并流行，检查者用他或她的食指和中指从剑突到左和右髂窝的腹部用他或她的食指和中指进行坚定的嗖嗖声。阳性马苏征是被检查者在右侧（而不是左侧）扫描时的鬼脸。7. 闭孔征：被评估者仰卧，臀部和膝盖都弯曲九十度。考官用一只手握住患者的脚踝，另一只手握住膝盖。检查者通过将人的脚踝从他或她的身体移开来旋转臀部，同时只允许膝盖向内移动。阳性测试是髋关节内旋疼痛。8. 腰大肌征，也称为“布拉茨索娃征 Obraztsova sign ”，是右下腹疼痛，由右髋被动伸展或仰卧时右髋主动屈曲产生。引起的疼痛是由于覆盖髂腰肌的腹膜炎症和腰大肌本身的炎症。伸直腿会引起疼痛，因为它会拉伸这些肌肉，而弯曲臀部会激活髂腰肌并引起疼痛。9. 罗夫辛征 (Rovsing sign)：右下腹部疼痛，从左髂窝向上（沿结肠逆时针方向）连续深触诊。认为通过将肠内容物和空气推向回盲瓣会增加阑尾周围的压力，从而引发右侧腹痛。10. 西特科夫斯基征 (Sitkovskiy sign) (罗森斯坦征Rosenstein sign) ：被检查者位于左侧时，右侧髂骨区域疼痛加剧。11. 珀曼征 (Perman sign)：急性阑尾炎触诊左髂窝可能会导致右髂窝疼痛。

血液和尿液检查

虽然没有专门针对阑尾炎的实验室检查，但会进行全血细胞计数 (CBC) 以检查感染迹象。 尽管 70-90% 的阑尾炎患者的白细胞 (WBC) 计数可能升高，但还有许多其他腹部和盆腔疾病会导致 WBC 计数升高。 由于其敏感性和特异性低，WBC 本身并不被视为阑尾炎的良好指标。

尿液常规分析通常不会显示感染，对于确定妊娠状态很重要，尤其是育龄妇女异位妊娠的可能性。 尿液分析对于排除尿路感染作为腹痛的原因也很重要。 尿液每个高倍视野中存在超过 20 个 WBC 更提示存在尿路疾病。

成 像

儿童临床检查对于确定哪些腹痛儿童应立即进行外科会诊以及哪些应接受诊断成像非常重要。 由于将儿童暴露在辐射下会带来健康风险，因此如果超声无法确定结果，超声是首选，CT 扫描是合理的后续检查。 对于成人和青少年阑尾炎的诊断，CT 扫描比超声更准确。 CT扫描的敏感性为94%，特异性为 95%。 超声检查的总体敏感性为 86%，特异性为 81%。

超 声

腹部超声检查，最好是多普勒超声检查，有助于检测阑尾炎，尤其是儿童。超声可以显示右髂窝游离液体聚集，以及使用彩色多普勒时可见的阑尾血流增加，以及阑尾不可压缩性，因为基本是封闭脓肿。急性阑尾炎的其他继发性超声体征包括阑尾周围存在回声的肠系膜脂肪和阑尾结石声影。某些情况下（约 5%），尽管存在阑尾炎，但髂窝的超声检查并未发现异常。此种假阴性发现尤其适用于阑尾明显扩张之前的早期阑尾炎。此外，假阴性结果在成年人中更为常见，因为大量脂肪和肠气使阑尾可视化在技术上变得困难。尽管有这些限制，但有经验的医生进行超声成像通常可区分阑尾炎和其他具有类似症状的疾病。其中一些情况包括阑尾附近淋巴结炎或源自其他盆腔器官（如卵巢或输卵管）疼痛。

C T

阑尾炎的准确诊断是多层次，阑尾大小具有最强的阳性预测值，间接特征可以增加或降低敏感性和特异性。超过 6 毫米大小对阑尾炎的敏感性和特异性均为 95%。

然而，由于阑尾可能充满粪便，导致腔内扩张，该标准在最近的荟萃分析中显示出有限的实用性。这与超声波相反，在超声波中，阑尾壁更容易与腔内粪便区分开来。在这种情况下，辅助特征，例如与邻近肠道相比增加的肠壁增强和周围脂肪的炎症，或脂肪绞合，可以支持诊断，缺少也不排除。穿孔严重病例，可以看到相邻液体或脓肿。也可能导致盆腔出现密集液体分层，与脓液或肠道溢出有关。患者较瘦或较年轻者，脂肪相对缺乏使阑尾和周围脂肪链难以看到。

MRI

由于辐射剂量在健康成几乎可以忽略不计，对儿童或发育中的婴儿可能有害，因此 MRI 用于诊断儿童和怀孕患者的阑尾炎越来越普遍。 孕中期和孕晚期更有用，特别是子宫增大使阑尾移位，超声很难发现。 CT 通过 MRI 的脂肪绞合反映的阑尾周围绞合在 T2 加权序列上表现为增加液体信号。 孕早期妊娠通常不适合进行 MRI 检查，因为胎儿仍在器官发生中，迄今为止还没有关于潜在风险或副作用的长期研究。

X 线

已经开发几种评分系统来尝试识别可能患有阑尾炎者。 然而，阿尔瓦拉多 (Alvarado) 评分和小儿阑尾炎评分等评分的表现可变。阿尔瓦拉多评分是最知名的评分系统。 低于 5 分提示不能诊断为阑尾炎，7 分或更高则提示急性阑尾炎。得分为 5 或 6 者，可使用 CT 扫描或超声检查降低阑尾切除的阴性率。

病 理

即使对于临床确定的阑尾炎，阑尾切除标本常规组织病理学检查对于识别需要进一步术后管理的未预料到的病理也很有价值。 值得注意的是，约 1% 的阑尾切除术标本偶然发现阑尾癌。阑尾炎的病理学诊断可以通过检测固有肌层的中性粒细胞浸润进行。阑尾周围炎是阑尾周围组织炎症，通常与其他腹部病变一起发现。

西式治疗

急性阑尾炎通常通过手术治疗。 虽然抗生素对于治疗单纯性阑尾炎安全有效，但 26% 的人在一年内复发并需要最终进行阑尾切除。如果存在阑尾结石，抗生素的效果会降低。 手术是急性阑尾炎的标准治疗方法，然而，2011 年 Cochrane 评价比较阑尾切除术与抗生素治疗的评价尚未更新并已撤回。 手术与抗生素相比的成本效益尚不清楚。建议在紧急阑尾切除术中使用抗生素预防潜在的术后并发症，且在手术前、手术中或手术后给予患者抗生素有效。

疼 痛

止痛药（如吗啡）似乎不会影响阑尾炎临床诊断的准确性，因此应在患者护理的早期给予。 从历史上看，一些普通外科医生担心镇痛剂会影响儿童的临床检查，一些人建议在外科医生能够检查患者之前不要使用镇痛剂。

开放式阑尾切除术

一个多世纪以来，开腹手术（开放式阑尾切除术）是急性阑尾炎的标准治疗方法。该程序包括通过腹部右下方区域的单个大切口切除受感染的阑尾。剖腹手术的切口通常长 2 到 3 英寸（51 到 76 毫米）。开放式阑尾切除术，疑似阑尾炎者被置于全身麻醉下，以保持肌肉完全放松并保持人失去知觉。切口长 2 到 3 英寸（76 毫米），位于右下腹部，髋骨上方几英寸处。一旦切口打开腹腔并识别出阑尾，外科医生就会移除受感染的组织并从周围组织中切除阑尾。在对感染区域进行仔细和仔细检查后，确保没有周围组织受损或感染的迹象。如果通过紧急开放性阑尾切除术处理复杂的阑尾炎，可能会插入腹部引流管（从腹部到外部的临时管以避免脓肿形成），可能会增加住院时间。外科医生将开始关闭切口。这意味着缝合肌肉并使用外科缝合钉或缝线缝合皮肤。为了防止感染，切口用无菌绷带或手术粘合剂覆盖。

腹腔镜阑尾切除术

腹腔镜阑尾切除术于 1983 年推出，并已成为越来越普遍的急性阑尾炎干预措施。该手术程序包括在腹部切开三到四个切口，每个切口长 0.25 到 0.5 英寸（6.4 到 12.7 毫米）。这种类型的阑尾切除术是通过将一种称为腹腔镜的特殊手术工具插入其中一个切口来进行的。腹腔镜连接到人体外的监视器，旨在帮助外科医生检查腹部的感染区域。另外两个切口是通过使用手术器械进行阑尾切除的。腹腔镜手术需要全身麻醉，可持续长达两个小时。腹腔镜阑尾切除术与开腹阑尾切除术相比有几个优点，包括术后恢复更短、术后疼痛更少、浅表手术部位感染率更低。然而，腹腔镜阑尾切除术腹腔内脓肿的发生率几乎是开腹阑尾切除术的 3 倍。

术 前

治疗首先要让接受手术的人在给定的一段时间内不吃不喝，通常是一整夜。静脉滴注用于为将要进行手术的人补充水分。静脉注射抗生素如头孢呋辛和甲硝唑可及早给予以帮助杀死细菌，从而减少腹部感染的扩散和腹部或伤口的术后并发症。模棱两可的病例可能会变得更难以通过抗生素治疗进行评估，并从系列检查中受益。如果胃是空的（过去六个小时内没有食物），通常使用全身麻醉。否则，可以使用脊髓麻醉。

一旦决定进行阑尾切除术，准备过程大约需要 1~2 小时。同时，外科医生将解释手术过程，并介绍进行阑尾切除术时必须考虑的风险。（所有手术都存在风险，必须在进行手术之前进行评估。）风险因阑尾的状态而异。如果阑尾没有破裂，并发症发生率只有3%左右，但如果阑尾破裂，并发症发生率上升到近59%。最常见的并发症是肺炎、切口疝、血栓性静脉炎、出血和粘连。有证据表明，入院后延迟接受手术对阑尾炎患者的结局没有可测量的差异。

外科医生将解释恢复过程需要多长时间。通常会去除腹部毛发，以避免切口可能出现的并发症。多数情况下，接受手术的患者会出现恶心或呕吐，需要在手术前服用药物。抗生素和止痛药可以在阑尾切除术之前使用。

术 后

住院时间通常从几小时到几天不等，但如果出现并发症，可能需要几周。恢复过程可能会根据病情的严重程度而有所不同：阑尾是否在手术前破裂。如果阑尾没有破裂，阑尾手术的恢复通常会快很多。 重要的是，接受手术的人要尊重医生的建议并限制他们的身体活动，这样组织才能更快地愈合。阑尾切除术后的恢复可能不需要改变饮食或改变生活方式。

阑尾炎的住院时间因病情的严重程度而异。美国的一项研究发现，2010年阑尾炎平均住院时间为1.8天。对于患者阑尾破裂的住院时间，平均住院时间为 5.2 天。

手术后，患者将被转移到麻醉后护理病房，因此可以密切监测他或她的生命体征，以检测与麻醉或手术相关的并发症。必要时可给予止痛药。患者完全清醒后，他们被转移到病房进行康复。大多数人将在手术后的第二天提供清澈的液体，然后在肠道开始正常运作时进行常规饮食。建议患者坐在床边，每天数次短距离步行。搬家是强制性的，必要时可给予止痛药。从阑尾切除术中完全恢复大约需要四到六周，但如果阑尾破裂，可以延长至 8 周。

中医辨证治疗

1. 蕴热证

    症状：转移性右下腹痛，呈阵发性或持续性加剧，右下腹局限性压痛或反跳痛，腹肌紧张不明显，有时可扪及局限肿块；可伴低热，脘腹胀闷，恶心纳差，大便不利，小便清或微黄；舌质淡黯，边可有淤点，苔白腻，脉细涩或弦紧。

    治法：行气活血，通腑泄热。

2. 湿热证

    症状：腹痛加剧，右下腹或全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急，右下腹可触及包块；壮热，口渴不欲饮，恶心纳差，小便短少，大便溏而不爽；舌红，苔黄腻，脉弦数或滑数。

    治法：通腑泄热，化湿和营。

3. 热毒证

    症状：腹痛剧烈，全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；高热不退或恶寒发热，烦渴欲饮， 面红目赤，恶心纳差，便秘或腹泻，舌红绛苔黄厚，脉洪数；或精神委靡，肢冷自汗，气促，舌质淡，苔多薄白，脉沉细而数。

    治法：通腑排毒，养阴清热。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

大多数阑尾炎患者在手术治疗后会很快恢复，但如果治疗延迟或发生腹膜炎，可能会出现并发症。恢复时间取决于年龄、状况、并发症和其他情况，包括饮酒量，但通常在 10~28 天。对于年幼儿童（约 10 岁），恢复需要 3 周时间。腹膜炎的可能性是急性阑尾炎需要快速评估和治疗的原因。疑似阑尾炎的人可能需要进行医疗后送。当无法及时进行医疗后送时，有时会在紧急情况下（即不在正规医院）进行阑尾切除术。

典型的急性阑尾炎对阑尾切除术反应迅速，偶尔会自发消退。如果阑尾炎自发消退，是否应进行择期阑尾切除术以防止阑尾炎复发仍存在争议。非典型阑尾炎（与化脓性阑尾炎相关）诊断难度更大，即使早期手术也更容易变得复杂。在任何一种情况下，及时诊断和阑尾切除术都会产生最好的结果，通常会在两到四周内完全康复。死亡和严重并发症并不常见，但确实会发生，尤其是在腹膜炎持续存在且未经治疗的情况下。

另一称为阑尾肿块。阑尾在感染早期没有切除就会发生，且大网膜和肠道会粘在上面，形成可触及的肿块。此期间，手术有风险，除非有发热和毒性或明显脓液形成。医疗管理治疗病情。

阑尾切除术的不寻常的发症是“残端阑尾炎”：炎症发生在先前不完整的阑尾切除术后留下的残余阑尾残端。残端阑尾炎可能在初次阑尾切除术后数月至数年发生，且可以通过超声等成像方式识别。