痔    疮

赵砚峰 2023/2/18 写于滁州

概 述

痔疮是肛管内血管结构。正常状态下有助于控制大便垫。肿胀或发炎时成为疾病； 不合格的术语 "痔疮" 经常用来指代此种疾病。痔疮的症状和体征取决于痔疮类型。内痔通常导致排便时出现无痛、鲜红色直肠出血。外痔通常导致肛门区疼痛和肿胀。如果发生出血，颜色通常更深。通常几天后症状会好转。外痔愈合后可能留下皮赘。 痔疮的确切原因仍然未知，据信有许多增加腹部压力的因素。 包括便秘、腹泻和长时间坐马桶。痔疮在怀孕期间也更常见。 通过查看该区诊断。许多人错误地将肛门周围出现的任何症状称为痔疮，且不应排除症状的严重原因。结肠镜检查或乙状结肠镜检查可确认诊断和排除更严重的原因。 

约 50%~66% 的人在生命中的某阶段有过痔疮问题。男性和女性受影响率大致相同。痔疮最常影响 45~65 岁人群，且富人更为常见。结果通常很好。 已知最早提到此种疾病是公元前 1700 年的埃及纸莎草纸。

症状和体征

约 40% 的病理性痔疮患者无明显症状。内痔和外痔的表现可能不同； 然而，许多人可能同时拥有两者。出血量足以导致贫血者少见，危及生命的出血更为罕见。很多人在面对该病时感到尴尬，往往是到晚期才去求医。

外 痔

如果没有血栓形成，外痔可能不引起问题。血栓形成者可能非常疼痛。此种疼痛通常在 2~3 天消失。肿胀可能需要几周时间才能消失。愈合后可能留下皮肤标志。如果痔疮很大并引起卫生问题，可能刺激周围皮肤，从而导致肛门周围瘙痒。 利多卡因是局部麻醉剂，通过在到达中枢神经系统之前阻断神经信息传递来阻断钙通道。 因此，患者不会感到疼痛。 此外，该药具有抗炎作用，对治疗痔疮有效。 怀孕或有局部过敏，不建议使用利多卡因。

内 痔

内痔通常表现为排便时或排便后无痛、鲜红色直肠出血。血液通常覆盖粪便 (便血)、在卫生纸或滴入马桶。粪便本身通常有颜色。其他症状包括粘液分泌物、肛周肿块（如果肛门脱出）、瘙痒和大便失禁。内痔只有在血栓形成或坏死时才疼痛。

原 因

症状性痔疮的确切原因尚不清楚。认为许多因素起作用，包括不规律排便习惯（便秘或腹泻）、缺乏运动、营养因素（低纤维饮食）、腹内压增加（长时间用力、腹水、腹内肿块 , 或怀孕), 遗传, 痔静脉内没有瓣膜, 和衰老。其他认为会增加风险的因素包括肥胖、久坐、慢性咳嗽和盆底功能障碍。排便时蹲下也可能增加患严重痔疮的风险。然而，这些关联的证据很少。 

怀孕期间，胎儿对腹部的压力和荷尔蒙变化导致痔血管扩大。 婴儿出生也会导致腹内压增加。孕妇很少需要手术治疗，因为症状通常在分娩后消失。

病理生理学

痔垫是人体正常解剖结构的一部分，只有在发生异常变化时才成为病理性疾病。 正常肛管中存在 3 个主要垫。通常位于左侧、右前和右后。 它们既不由动脉也不由静脉组成，而是由称为血窦、结缔组织和平滑肌血管组成。血窦壁没有肌肉组织，而静脉有。这组血管称为痔丛。 

痔垫对于节制很重要。静息时产生 15-20% 的肛门闭合压力，并在排便期间保护肛门内外括约肌。承受压力时，腹内压增加，痔垫会增大，有助于维持肛门闭合。这些血管结构向下滑动或静脉压力过度升高，就会出现痔疮症状。痔疮症状也可能与肛门内外括约肌压力增加有关。有两种类型的痔疮：上痔丛的内部痔疮和下痔丛的外部痔疮。梳状线将两个区域分开。

诊 断

痔疮通常通过体格检查诊断。肛门和周围区域目视检查可以诊断外痔或脱垂痔。可以进行直肠检查以检测可能的直肠肿瘤、息肉、前列腺肥大或脓肿。由于疼痛，如果没有适当镇静剂，此项检查不可能进行，尽管大多数内痔与疼痛无关。内痔视觉确认可能需要肛门镜检查。 痔疮分为外痔和内痔。 区别在于相对于梳状线的位置。 有些人可能同时有两种。如果出现疼痛，则更可能是肛裂或外痔而不是内痔。

内 痔

内痔起源于梳状线以上。被缺乏痛觉感受器的柱状上皮覆盖。1985 年根据脱垂程度分为 4 级：I 级：无脱垂，只是血管突出；II 级：下压脱出，但自行复位；III 级：下压脱出需人工复位；IV 级：脱垂，不能用手复位。

外 痔

外痔发生在齿状 (或梳状) 线下方。近端被内皮覆盖，远端被皮肤覆盖，两者都对疼痛和温度敏感。

鉴别诊断

许多肛门直肠问题，包括肛裂、瘘管、脓肿、结直肠癌、直肠静脉曲张和瘙痒，都有类似症状，可能误称为痔疮。直肠出血也可能由结直肠癌、结肠炎（包括炎症性肠病）、憩室病和血管发育不良引起。如果存在贫血，应考虑其他潜在原因。 

产生肛门肿块的其他情况包括皮赘、肛门疣、直肠脱垂、息肉和扩大的肛门乳头。门静脉高压引起的肛门直肠静脉曲张可能与痔疮相似，但情况不同。门静脉高压不会增加痔疮风险。

预 防

建议采取预防措施，包括尝试排便避免用力，通过吃高纤维饮食和大量饮水或服用纤维补充剂和充分锻炼避免便秘和腹泻。还建议减少尝试排便时间，避免在马桶上阅读，并为超重者减轻体重并避免举重。

西式治疗

保守治疗

保守治疗通常包括富含膳食纤维的食物、摄入口服液以保持水分、非甾体类抗炎药、坐浴和休息。增加纤维摄入量已证明可以改善结果，且可以通过改变饮食或摄入纤维补充剂实现。然而，在治疗的任何阶段都缺乏坐浴有益的证据。如果使用，一次应限制在 15 分钟以内。还建议减少上厕所时间，不要用力过度。 

虽然有许多外用药物和栓剂可用于治疗痔疮，但几乎没有证据支持使用。因此，美国结直肠外科医生协会不推荐。含类固醇药物的使用时间不应超过 14 天，可能会导致皮肤变薄。多数药剂包含多种活性成分。可能包括隔离霜（如凡士林或氧化锌）、镇痛剂（如利多卡因）和血管收缩剂（如肾上腺素）。有些含有某些人可能过敏的秘鲁香脂。 

类黄酮的益处值得怀疑，具有潜在副作用。症状通常在怀孕后消退； 因此，积极治疗常常推迟到分娩后。

几个专业组织弱推荐使用静脉注射液治疗 I~II 级痔疮症状，尽管这些截至 2013 年，药物在美国和德国均未获批准，在西班牙也被限制用于治疗慢性静脉疾病。

简单手术

可执行许多基于办公室的程序。 虽然通常安全，也可能出现罕见的严重副作用，例如肛周败血症。1. 橡皮筋结扎术  通常被推荐为 I~III 级一线治疗。是将松紧带应用到内痔至少梳状线 1 厘米以上以切断血液供应。 5~7 天，枯痔脱落。 如果弹力带太靠近梳状线，紧接着就会出现剧烈疼痛。已发现治愈率约为 87%，并发症发生率高达 3%。2. 硬化治疗  涉及将硬化剂（例如苯酚）注射到痔疮，导致静脉壁塌陷，痔疮萎缩。 治疗 4 年后成功率约为 70%。3. 烧灼  许多烧灼法已证明对痔疮有效，通常仅在其他方法失败时才使用。 可以使用电烙术、红外线辐射、激光手术或冷冻手术完成此过程。红外线烧灼可能是 I 级或 II 级选择。患有 III 级或 IV 级疾病者复发率很高。

手 术

如果保守治疗和简单手术失败，可使用多种手术。由于直肠与供应膀胱的神经接近，所有手术治疗都与一定程度并发症相关，包括出血、感染、肛门狭窄和尿潴留。此外，发生大便失禁的风险很小，尤其是液体失禁，据报告的发生率在 0%~28%。粘膜外翻是痔切除术后可能发生的另一种情况（通常伴有肛门狭窄）。是肛门粘膜从肛门外翻，类似于轻微直肠脱垂。1. 痔疮切除术：是主要仅在严重病例使用痔疮手术切除术。与明显术后疼痛有关，通常需要 2~4 星期才能恢复。然而，与橡皮筋结扎术相比，III 级痔疮患者的长期益处更大。推荐对血栓性外痔患者在 24~72 小时内治疗。然而，支持这一点的证据很薄弱。手术后三硝酸甘油酯软膏有助于缓解疼痛和愈合。2. 多普勒引导经肛门痔动脉结扎术：是微创治疗，使用超声多普勒准确定位动脉血流。 然后将这些动脉“结扎”并将脱垂的组织缝合回正常位置。 与痔切除术相比，复发率略高，但并发症较少。3. 吻合器痔切除术，也称为吻合器痔固定术，涉及去除大部分异常增大的痔组织，然后将剩余痔组织重新定位回正常解剖位置。 与完全去除痔疮相比，通常疼痛更轻，愈合更快。然而，症状性痔疮复发的机会大于常规痔切除术，因此通常仅推荐用于 II 级或 III 级疾病。

中医辨证治疗

1. 湿热下注证

    症状：肛门灼热肿痛、便血鲜红、大便黏滞不爽、小便短赤，舌质红苔黄腻。

    病因：多因饮食不节（如过食辛辣、肥甘厚味）或久居湿地，导致湿热蕴结肛门。

    治则：清热利湿、消肿止痛。

2. 气滞血瘀证

    症状：肛门坠胀刺痛、痔核紫暗或触痛明显、排便困难，舌质暗紫或有瘀斑。

    病因：常因久坐久站或情志不畅，致使气血运行受阻。

    治则：活血化瘀、行气止痛。

3. 脾虚气陷证

    症状：痔核脱出难收、便血色淡、神疲乏力、食欲不振，舌淡苔白。

    病因：多由劳累过度或年老体弱导致中气不足。

    治则：益气健脾、升阳举陷。

4. 风伤肠络证

    症状：便血鲜红滴沥、肛门瘙痒、大便干结，舌红苔薄黄。

    病因：多因风热之邪侵袭肠道所致。

    治则：疏风凉血。

5. 阴虚肠燥证

    症状：大便干结如羊粪、便时疼痛带血、口干咽燥，舌红少津。

    病因：多因热病伤阴或房劳过度引起阴液亏虚。

    治则：养阴润燥、凉血止血。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。