膀胱绒毛状性腺瘤

赵砚峰 2023/2/20 写于滁州

概述

膀胱绒毛状腺瘤多见于老年男性。平均 57 岁，范围为 33-79岁。膀胱穹窿和后壁是常见发病部位。远端结直肠和膀胱的胚胎起源密切相关，是由泌尿直肠隔分隔泄殖腔发展而来。泄殖腔残余物可能存在于膀胱导致腺上皮瘤。另一种说法是这些肿瘤起源于受损的尿路上皮干细胞，导致腺化生。感染、化学损伤或存在结石等慢性刺激可导致肠上皮化生。

症状和体征

患者通常主诉血尿、刺激症状，很少出现粘液尿。膀胱中的良性肿瘤通常表现排尿困难而不是肉眼血尿，取决于肿瘤发生的位置。如果患者出现排尿困难并伴有对药物无反应的阻塞性症状，应积极考虑进一步检查。

诊断

通过影像学检查或膀胱镜检查很难区分绒毛状腺瘤和尿路上皮癌。膀胱绒毛状腺瘤组织学与胃肠道相似，由柱状上皮细胞和产生杯状粘蛋白的细胞排列为绒毛结构。上皮细胞可表现核异型性和增生异常。尿路绒毛状腺瘤也具有与结肠对应物相似的免疫组化特性。癌胚抗原 (CEA) 和细胞角蛋白 CK-20 染色阳性，但上皮膜抗原 EMA 通常阴性。与肠道病变相比，CK-7 约 50% 的泌尿道病变呈阳性。分子研究表明，绒毛状腺瘤中存在 DNA 非整倍性和 p53 表达增加。应与腺性膀胱炎、原位和高分化腺癌鉴别。没有形成良好绒毛结构是腺性膀胱炎绒毛腺瘤的特征。高分化腺癌假复层上皮异常增生，核增大、拥挤和深染显著。腺瘤上皮内陷到基质导致难以与侵袭性肿瘤鉴别。

西式治疗

完全手术切除是治愈性。孤立性绒毛状腺瘤预后良好。并存恶性肿瘤者可出现复发或远处转移，需要更积极治疗。绒毛状腺瘤与恶性肿瘤并存者，恶性潜能不确定。

中医辩证治疗

1. 肾气虚弱证

证候：小便不通，或滴漓不畅，排出无力，腰痛乏力，舌质淡，苔薄白，脉细。

治法：补肾益气。

2.湿热证

证候：血尿，尿黄，尿急，尿道灼痛，少腹作胀，食欲差，或有低热。脉滑，舌苔白腻或黄腻。

治法：清热利湿，解毒通淋。

3. 瘀毒证

证候：尿血块，尿中腐肉，恶臭，排尿困难或症闭，少腹坠胀疼痛。舌暗有瘀斑，脉沉弦。

治法：解毒祛瘀，清热通淋。

4. 阴虚火旺证

证候：尿血反复、夹杂血丝，尿频而短，纳呆消瘦，口唇干燥，大便秘结。舌红少苔，脉弦细数。

治法：滋肾养肝，凉血宁络。

5. 气虚证

证候：尿血淡红，或有血丝，经久不止，面少华泽，神疲乏力，气短心悸，舌质淡红，边有齿印，脉沉细数。

治法：益气升阳，收敛止血。

中医辨证论治

辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

“八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。