膀  胱  非  乳  头  状  移  行  细  胞  癌

赵砚峰 2023/2/20 写于滁州

概 述

移行细胞癌，也称为尿路上皮癌，是通常发生在泌尿系统的恶性肿瘤。 是最常见的膀胱、输尿管、尿道和脐尿管恶性肿瘤。 膀胱移行细胞癌占膀胱恶性肿瘤病例的 95%。移行细胞癌起源于移行上皮，是排列在这些中空器官内表面的组织。移行细胞癌是由环境致癌影响引起恶性肿瘤的典型例证。发病原因是吸烟、油漆、颜料和农用化学品。局部刺激可导致尿路上皮恶性转化，如慢性尿路结石、慢性导尿和慢性感染。某些药物，如环磷酰胺、辐射暴露、染色体突变和表皮生长因子受体 (EGFR)过表达均可诱发。

症状和体征

移行细胞癌的体征和症状取决于肿瘤的位置和程度。常见表现是血尿，其他症状包括排尿困难、复发性尿路感染和耻骨上疼痛。以血尿、伴排尿下腹痛、尿频、尿急、尿痛等症状为主要表现。肿瘤生长缓慢者表现为无痛性肿胀，或由受压的神经或肌肉引起酸痛，影响该区的运动范围。并发尿路感染者可表现为发热、体重减轻。

诊 断

移行性细胞是显微镜下看到的癌细胞组织学亚型，其中乳头状占 70%，非乳头状占 30%。1973 年 WHO 对移行细胞癌（乳头状、G1、G2 或 G3）分级系统最常用。2004 年 WHO 乳头状癌分级为（低恶性潜能乳头状肿瘤 [PNLMP]、低级别和高级别乳头状癌）。移行细胞癌通常是多灶性，30-40% 的患者在诊断时患有不止一个肿瘤。 移行细胞癌的生长模式可以是乳头状、无蒂或原位癌。 盆外移行细胞癌最常见的转移部位是骨（35%）；其中 40% 位于脊柱。

西式治疗

移行细胞癌局部阶段的治疗是手术切除肿瘤，但复发很常见。一些患者在术后将丝裂霉素给予膀胱。也可将卡介苗输注到膀胱。副作用包括发生系统性结核病或卡介苗过敏导致严重不耐受，并可能形成瘢痕致膀胱容量减少。有早期肌肉浸润证据者，可行根治性手术，以肠袢创建“新膀胱”或“回肠导管”。晚期或转移性移行细胞癌一线化疗方案包括吉西他滨和顺铂，或甲氨蝶呤、长春碱、阿霉素和顺铂的组合。紫杉烷类用作二线治疗。帕博利珠单抗通常用作转移性病变二线治疗。

中医辩证治疗

1. 热毒炽盛证

    症状：尿血、灼痛、舌红苔黄等。

    治疗原则：清热解毒。

2. 气滞血瘀证

    症状：排尿不畅、小腹刺痛等。

    治疗原则：活血化瘀。

3. 正气亏虚证

    症状：神疲乏力、反复感染等。

    治疗原则：扶正固本。

  常用方剂：补中益气汤、人参归脾汤加减。

4. 痰湿凝聚证

    症状：排尿困难、小腹包块等。

    治疗原则：化痰散结。

5. 情志抑郁证

    症状：胁胀、情绪波动等。

    治疗原则：疏肝理气。

6. 湿热下注证

    症状：血尿、尿频尿急或尿道灼热，腰背酸痛，下肢浮肿，或可触及包块，腹满纳呆，或口干口苦，心烦口渴，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数或弦数。

    治疗原则：清热利湿、凉血止血。

7. 瘀毒蕴结证

    症状：血尿、尿中可见血块，或尿液气味臭，排便不畅或尿闭不通，多伴有少腹坠胀疼痛，大便困难，胃纳差，舌质暗有瘀斑，脉沉细。

    治疗原则：清热解毒，散结通淋。

8. 脾肾亏虚证

    症状：血尿，血色淡红，呈间歇性、无痛性，排尿无力，下腹肿块坚硬不移，淋巴结肿大，伴腰膝酸软，消瘦，头晕耳鸣，倦怠乏力，纳呆食少，畏寒肢冷，舌淡红，苔薄白，脉沉细无力。

    治疗原则：健脾补肾，散结止血。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。