膀  胱  子  宫  内  膜  异  位  症

赵砚峰 2023/2/21 写于滁州

概 述

膀胱子宫内膜异位症定义为异位存在的子宫内膜组织、腺体和/或基质侵入逼尿肌和/或膀胱壁其他层面。基底和圆顶是最常受影响的部位。可作为以前未接受过妇科手术女性的原发性病变，或可能继发于盆腔手术，主要是在剖宫产后，子宫切除术后不太常见。本病病因有 3 个主要理论解释：1. 胚胎理论，认为是膀胱内 Müllerian 残余物化生。2. 发生于子宫肌层的腺肌病灶的扩展，现在认为不太可能。3. 经输卵管逆行月经、盆腔手术后播种、血液或淋巴播种的迁移理论是最广泛接受的假设。

症状和体征

多数情况下，膀胱子宫内膜异位症与下尿路综合征相关，例如排尿困难、尿频、通常在月经期间出现肉眼血尿，以及不太常见的尿急、膀胱疼痛，甚至急性膀胱潴留。这些症状可能在月经期间恶化或可能有非周期性表现。尿液培养和细胞学检测通常为阴性。

诊 断

超声检查是膀胱子宫内膜异位症诊断和计划治疗最合适的基础，可以用以评估结节的位置和大小，估计病灶边界和输尿管口之间的距离。MRI 应视为用于评估的二线成像技术。可更好地识别病变和评估膀胱壁浸润。与超声检查相比，具有识别子宫内膜异位症其他部位的优势。膀胱镜检查是诊断程序；可估计输尿管口和结节边界之间的距离，有助于规划最合适的手术方法。经尿道切除后的组织病理学检查可通过显示膀胱壁中存在子宫内膜腺体明确诊断。

西式治疗

一旦确定膀胱子宫内膜异位症的诊断，就需根据患者的年龄、症状严重程度、病变程度、产次和相关盆腔疾病进行个体化治疗。可使用激素疗法或手术。接受药物治疗者，应首选雌激素 - 孕激素组合和孕激素，耐受性和安全性可延长治疗时间。然而，药物治疗通常是姑息性，通常停药后症状复发。手术治疗是最终治疗。手术的主要目标是通过经尿道膀胱切除、开腹或腹腔镜膀胱分段切除完全切除膀胱结节。 只要有可能，经尿道完全切除。此手术不会改变性行为，术后发病率低，且不增加以后发生泌尿生殖道脱垂的风险。 

中医辩证治疗

1. 气滞血瘀证

    症状：经前或经期小腹胀痛拒按，胸胁、乳房胀痛，经行不畅，经色紫黯有块，块下痛减，舌紫黯或有瘀点，脉弦或弦涩有力。

    治法：行气活血、祛瘀消癥。

2. 寒凝血瘀证

    症状：经前或经期小腹冷痛拒按，得热则痛减，经血量少，色黯有块，畏寒肢冷，面色青白，舌黯苔白，脉沉紧。

    治法：温经散寒、祛瘀止痛。

3. 肾虚血瘀证

    症状：经期或经后小腹隐痛喜按，月经量少，色淡质稀，头晕耳鸣，腰酸腿软，小便清长，面色晦黯，舌淡苔薄，脉沉细。

    治法：补肾填精、养血止痛。

4. 痰湿血瘀证

    症状：患者可能出现腹部有包块、月经量少、白带增多等症状，舌淡苔白腻，脉滑。

    治法：化痰祛湿、活血化瘀。

5. 肝气郁结证

    症状：由于长期不良情绪、精神压力过大等因素引起肝脏疏泄功能失常，导致不通则痛。

    治法：疏肝理气、活血化瘀。

6. 气血虚弱证

    症状：由于长期劳累、熬夜等因素引起气血虚弱，导致血液运行不畅而引起不通则痛。

    治法：补气养血、和中止痛。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。