放   射   性   膀   胱   炎

赵砚峰 2023/2/21 写于滁州

概 述

放射性膀胱炎是放射治疗最常见的并发症之一，发生在 5%-10% 接受盆腔照射的前列腺癌、膀胱癌或宫颈癌患者。 急性放射性膀胱炎很常见，通常可自愈。 慢性出血性膀胱炎是进行性不可逆病变，可在照射后长达 20 年后发生。这两种形式的膀胱炎都显著影响患者的生活质量，并可能导致危及生命的事件。 

症状和体征

急性放射性膀胱炎发生在照射期间或照射后不久。表现为排尿困难以及排尿频率和紧迫性增加。特点是自限性病程，通常持续长达 3 个月。慢性放射性膀胱炎的主要症状是不同严重程度的血尿，从轻度血尿到导致低血容量性休克的严重危及生命的出血。血尿伴凝块形成可导致尿潴留。其他包括下尿路症状，例如夜尿、尿急、排尿困难、尿频和尿失禁。此外，患者可能感觉耻骨上疼痛和疲劳。慢性放射性膀胱炎的危险因素，除前面提到与辐射相关的因素外，还有糖尿病和高血压、先前无关的腹部手术、恶性肿瘤，以及化疗或手术以及术后并发症。

诊 断

慢性放射性膀胱炎的症状是非特异性，应排除血尿的其他原因，如尿路感染、尿石症、抗血栓药物、凝血病或恶性肿瘤。实验室检查包括全血细胞计数、血尿素、血清肌酐和凝血功能。尿液分析和尿培养是诊断尿路感染的基础，尿细胞学是诊断高级别尿路上皮肿瘤的工具。体检应寻找可能的瘘道。应评估泌尿道：上部，通过超声或尿路造影，下部通过膀胱镜检查。内镜检查收集样本进行组织病理学检查，从而可确认诊断和排除肿瘤过程。活检应记住受照射膀胱壁的愈合受损和穿孔风险。尿动力学检测可帮助评估膀胱测量能力、括约肌功能、逼尿肌顺应性或存在膀胱输尿管反流。

西式治疗

急性放射性膀胱炎是对症治疗。主要使用抗胆碱能药物（例如奥昔布宁）。或非那吡啶。慢性放射性膀胱炎初期治疗取决于血尿程度和一般状况。低血容量性休克者给予静脉液体复苏和输血。如果可能应停用抗凝剂和阿司匹林，纠正凝血障碍 ，经尿道导管去除凝块，大量冲洗膀胱。膀胱灌注治疗通常使用铝或福尔马林。明矾溶液是硫酸铝铵或硫酸铝钾，作为收敛剂导致尿路上皮表面和间质空间中的蛋白质沉淀，毛细血管通透性降低和收缩血管导致止血。大出血以 200–300 mL/h 的速率灌注 1% 明矾溶液（50 g 明矾溶解在 5 升无菌水袋中）。该过程可在局麻下进行。不良事件包括耻骨上疼痛和膀胱痉挛。肾功能受损者有发生脑病和酸中毒的风险，需监测血清明矾水平。福尔马林膀胱内滴注会导致严重耻骨上疼痛，需在全麻下进行。用于全身治疗的药物包括结合雌激素、氨甲环酸。其他尚有高压氧、消融、髂动脉栓塞、尿流改道和膀胱切除。

中医辩证治疗

1. 热毒蕴结证

    主要症状：尿频、尿急、尿痛、尿黄，口喜饮、大便干结、舌质红、苔黄或黄腻。

    病机：放射线灼伤膀胱粘膜，损伤阴络和保护阴络的阴液，导致热毒蕴结下焦。

    治法：清热解毒、凉血利湿。

2. 阴虚湿热证

    主要症状：尿频、尿急，尿痛逐渐缓解，五心烦热或午后潮热，口干喜饮、舌红少苔少津。

    病机：热郁伤阴，阴遏阳气，导致阴虚湿热留恋膀胱。

    治法：益阴清热、滋养肝肾。

3. 瘀血阻滞证

    主要症状：小腹刺痛，尿痛短赤，小便灼热、尿血，心烦口渴，夜寐不安，舌暗红、脉数。

    病机：放射线损伤膀胱粘膜，导致局部气血瘀滞。

    治法：活血化瘀、凉血止痛。

4. 气阴两虚证

    主要症状：气短乏力、腰酸倦急、夜尿增多、小便频数、自汗肢冷、舌胖、齿痕、苔白脉沉细。常见于急性期症状控制后膀胱功能恢复不好的慢性患者。

    病机：急性期热毒耗伤气阴，导致气阴两虚。

    治法：益气养阴。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。