慢 性 肾 衰 竭

赵砚峰 2023/2/22 写于滁州

概 述

肾功能衰竭，也称为终末期肾病，是肾无法充分过滤血液中废物的疾病，功能低于正常水平的 15%。肾功能衰竭归类为急性肾功能衰竭，发展迅速并可能消退；和慢性肾功能衰竭，发展缓慢且通常不可逆转。症状包括腿部肿胀、感觉疲倦、呕吐、食欲不振和精神错乱。急性和慢性衰竭的并发症包括尿毒症、高血钾和容量超负荷。慢性衰竭的并发症还包括心脏病、高血压和贫血。

急性肾功能衰竭的原因包括低血压、尿路阻塞、某些药物、肌肉分解和溶血性尿毒症综合征。 慢性肾功能衰竭的原因包括糖尿病、高血压、肾病综合征和多囊肾病。 急性衰竭的诊断通常基于多种因素，例如尿量减少或血清肌酐升高。 慢性衰竭的诊断基于肾小球滤过率 (GFR) 低于 15 或需要进行肾替代治疗。 也相当于第 5 期慢性肾病。 急性衰竭的治疗取决于根本原因。 慢性衰竭的治疗包括血液透析、腹膜透析或肾移植。 血液透析使用机器过滤体外血液。 腹膜透析，特定液体放入腹腔，然后排出，这个过程每天重复多次。 肾移植包括通过手术从他人移植 1 个肾，然后服用免疫抑制剂以防止排斥反应。其他针对慢性病的推荐措施包括保持活跃和特定饮食变化。抑郁症在肾衰竭患者中也很常见，且与不良预后相关，包括肾功能下降、住院和死亡风险较高。最近一项由 PCORI 资助的对接受门诊血液透析的肾衰竭患者研究发现，非药物治疗和药物治疗对抑郁症的疗效相似。

分 类

肾衰竭可分为 2 类：急性肾功能衰竭或慢性肾功能衰竭。 肾功能衰竭的类型通过血清肌酐趋势区分； 其他可能有助于区分急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭的因素包括贫血和超声检查肾大小，慢性肾病通常导致贫血和肾体积变小。

急性肾衰竭

急性肾损伤 (Acute kidney injury AKI)，以前称为急性肾衰竭 (acute renal failure ARF)，是快速进行性肾功能丧失，通常以少尿（尿量减少，量化为成人每天少于 400 mL，儿童少于 0.5 mL/公斤/小时或婴儿小于 1 毫升/公斤/小时）； 以及体液和电解质失衡。 AKI 可由多种原因引起，通常分为肾前性、内在性和肾后性。 许多诊断患有百草枯中毒者经历 AKI，有时需要血液透析。 必须确定和治疗根本原因以阻止进展，且可能需要透析弥补治疗这些根本原因所需的时间差距。

慢性肾衰竭

慢性肾病 (Chronic kidney disease CKD) 也可缓慢发生，且最初几乎无症状。 CKD 可能是不可逆急性疾病的长期后果或疾病进展的一部分。

急性肾损伤可能存在于慢性肾病之上，此种疾病称为慢加急性肾衰竭 (AoCRF)。 AoCRF 的急性部分可能可逆，与 AKI 一样，治疗的目标是使患者恢复基础肾功能，通常通过血清肌酐测量。 与急性肾损伤一样，如果患者没有接受医生监测且没有基础（即过去的）血液检查可用于比较，则慢加急性肾衰竭可能难以与慢性肾病区分。

症状和体征

症状因人而异。 早期肾病患者出现症状时可能不会感到不适或注意到症状。 肾不能正确过滤时，废物在血液和体内积聚，称为氮质血症。 极低水平的氮质血症可能产生很少症状。 如果疾病进展，症状明显。 伴有明显症状的肾衰竭称为尿毒症。

肾衰竭的症状包括：1. 血液中尿素含量高，可导致：可能导致脱水的呕吐或腹泻（或两者兼有）、恶心、体重减轻、夜尿（夜尿症）、尿频或尿量比平时多，尿色苍白、尿频或尿量比平时少，尿液颜色较深、尿液中有血、压力或排尿困难、排尿量异常，通常是量大。2. 血液磷酸盐堆积，导致：瘙痒、骨损伤、骨折骨不连、肌肉痉挛（由低水平的钙引起，可能与高磷血症有关）。3. 血液钾积聚，称为高钾血症，导致：心律异常、肌肉麻痹。4. 肾无法清除多余的液体导致：手、腿、脚踝、脚或脸肿胀、由于肺部积液过多而导致呼吸短促（也可能由贫血引起）。5. 多囊肾病导致肾出现大的充满液体的囊肿，导致：背部或侧面疼痛。6.促红细胞生成素减少导致贫血：感到疲倦或虚弱记忆问题、难以集中注意力头晕、低血压。7. 尿蛋白漏出，导致：泡沫状或起泡的尿液、手、脚、腹部和面部肿胀。8. 其他症状包括：食欲不振，可能包括口中的味道不好、难以入睡、皮肤变黑、血液中过多的蛋白质、使用高剂量的青霉素，肾功能衰竭者可能出现癫痫发作。

原 因

急性肾损伤

急性肾损伤（以前称为急性肾功能衰竭）通常发生在肾的血液供应突然中断或肾因毒素超负荷时。急性肾损伤的原因包括事故、损伤或手术并发症，其中肾长时间无法正常血流。心脏搭桥手术就是手术例子。

药物过量、意外或药物（如抗生素或化疗）的化学超载以及蜜蜂叮咬也可能导致急性肾损伤发作。然而，与慢性肾病不同，肾通常可以从急性肾损伤恢复，从而使急性肾损伤患者恢复正常生活。患有急性肾损伤者需要支持性治疗，直到肾功能恢复，且他们经常面临未来发生肾衰竭的风险。

肾衰竭的意外原因之一是挤压综合征，长时间受压的肢体突然从阻碍血液流经组织的压力中释放后，血液循环中突然释放出大量毒素，从而导致缺血。由此产生的过载会导致肾堵塞和破坏。是再灌注损伤，出现在压力释放后。该机制认为是肌肉分解产物（尤其是肌红蛋白、钾和磷）释放到血流中，这些产物是横纹肌溶解症（因缺血状况而受损的骨骼肌分解）产物。对肾的具体作用尚不完全清楚，但可能部分归因于肌红蛋白的肾毒性代谢物。

慢性肾衰竭

慢性肾衰竭有很多原因。 慢性衰竭最常见的原因是糖尿病和长期不受控制的高血压。 多囊肾病是另一众所周知的慢性衰竭原因。 多数患有多囊肾病者有该病家族史。 其他遗传疾病也会导致肾功能衰竭。过度使用布洛芬和对乙酰氨基酚（扑热息痛）等常见药物也会导致慢性肾功能衰竭。一些传染病病原体，例如汉坦病毒 hantavirus，可以攻击肾，导致肾功能衰竭。

遗传易感性

APOL1 基因已提议作为非洲裔个体系列非糖尿病性肾衰竭的主要遗传风险基因，其中包括 HIV 相关肾病 (HIVAN)、局灶节段性肾小球硬化的原发性非单基因形式和高血压相关的慢性肾病。 归因于其他病因。 APOL1 中的两个西非变异已证明与非裔美国人和西班牙裔美国人的终末期肾病有关。

诊 断

肾衰竭分期

慢性肾衰竭分 5 期测量，使用肾小球滤过率 Glomerular filtration rate GFR 计算。 1 期慢性肾病是肾功能轻度下降，几乎没有明显症状。2 期和 3 期需要提供更高水平的支持性护理，以减缓和治疗肾功能障碍。4 期和 5 期肾衰竭者通常需要为积极治疗做好准备才能生存。 5 期慢性肾病是严重疾病，在可行的情况下需要某种形式的肾替代治疗（透析）或肾移植。

肾小球滤过率 GFR

正常 GFR 因许多因素而异，包括性别、年龄、体型和种族背景。 肾专家认为肾小球滤过率 (GFR) 是肾功能的最佳综合指标。 国家肾基金会为有兴趣了解肾小球滤过率者提供了易于使用的在线 GFR 计算器。 （使用计算器需要血清肌酐水平）

西式治疗

急性肾损伤的治疗取决于病因。慢性肾衰竭的治疗包括肾替代治疗：血液透析、腹膜透析或肾移植。

饮 食

非糖尿病患者和 1 型糖尿病患者，发现低蛋白饮食对慢性肾病的进展有预防作用。 然而，此种影响不适用于 2 型糖尿病患者。全食、植物性饮食可能有助于某些肾病患者。来自动物或植物来源的高蛋白饮食似乎至少短期内对肾有负面影响 。

减缓进展

及时开始透析后死亡风险降低。 其他减少疾病进展的方法包括尽量减少对肾毒素暴露，例如非甾体抗炎药和静脉注射造影剂。

中医辩证治疗

1. 湿浊证

    症状：恶心呕吐，胸闷纳呆，或口淡黏腻，口有尿味。

    治法：和中降逆，化湿泄浊。

2. 湿热证

    症状：中焦湿郁化热常见口干口苦，甚则口臭，恶心频频，舌苔黄腻。下焦湿热可见小溲黄赤或溲解不畅，尿频、尿急、尿痛等。

    治法：中焦湿热宜清化和中，下焦湿热宜清利湿热。

3. 水气证

    症状：面、肢浮肿或全身浮肿，甚则有胸水、腹水。

    治法：利水消肿。

4. 血瘀证

    症状：面色晦暗或黧黑，或口唇紫暗，腰痛固定，或肢体麻木，舌紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩或细涩。

    治法：活血化瘀。

5. 肝风证

    症状：头痛头晕，手足蠕动，筋惕肉瞤，抽搐痉厥。

    治法：镇肝息风。

6. 脾肾气虚证

    症状：倦怠乏力，气短懒言，纳呆腹胀，腰酸膝软，大便溏薄，口淡不渴，舌淡有齿痕，苔白或白腻，脉象沉细。

    治法：补气健脾益肾。

7. 脾肾阳虚证

    症状：面色㿠白或黧黑晦暗，下肢浮肿，按之凹陷难复，神疲乏力，纳差便溏，或五更泄泻，口黏淡不渴，腰膝酸痛或腰部冷痛，畏寒肢冷，夜尿频多清长，舌淡胖嫩， 齿痕明显，脉沉弱。

    治法：温补脾肾。

8. 气阴两虚证

    症状：面色少华，神疲乏力，腰膝酸软，口干唇燥，饮水不多，或手足心热，大便干燥或稀，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉象沉细。

    治法：益气养阴，健脾补肾。

9. 肝肾阴虚证

    症状：头晕头痛，耳鸣眼花，两目干涩或视物模糊，口干咽燥，渴而喜饮或饮水不多，腰膝酸软，大便易干，尿少色黄，舌淡红少津，苔薄白或少苔，脉弦或细弦，常伴血压升高。

    治法：滋肾平肝。

10. 阴阳两虚证

    症状：周身乏力，畏寒肢冷，或手足心热，口干欲饮，腰膝酸软，或腰部酸痛，大便稀溏或五更泄泻，小便黄赤或清长，舌胖润有齿痕，舌苔白，脉沉细，全身虚弱症状明显。

    治法：温扶元阳，补益真阴。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。