肾    类    癌

赵砚峰 2023/2/23 写于滁州

概 述

肾类癌是罕见的肾缺乏神经内分泌细胞肿瘤，也缺乏特异性临床表现。原发性肾类癌的发病机制尚不明确，关于肿瘤的假说较多：1. 有学者提出肿瘤细胞来源于内源性神经内分泌细胞，或微内分泌-旁分泌或胰腺细胞；2. 有人提出肿瘤细胞来源于慢性感染或炎症引起的肾小球上皮细胞肠化生；3. 还有一些学者认为肿瘤细胞是通过激活神经内分泌细胞或原始多能细胞系的基因序列而产生；4. 染色体畸变可能导致肾肿瘤预分化，包括肾类癌。右肾类癌发病率高于左肾，无性别差异，但与马蹄肾、畸胎瘤、多囊肾有关。与马蹄肾相关的肾类癌多见于男性。

症状和体征

由于肿瘤生长缓慢，一些原发性肾类癌无症状。肿瘤长大或影响功能者可出现腹部或腰痛、血尿、便秘、尿频、发热和体重减轻。肿瘤产生的血管活性物质（血清素）引起类癌综合征，如脸红或腹泻。约 13% 的肾类癌患者表现此综合征。

诊 断

肾类癌的超声检查示高回声肿块，具有不完整的低回声或无回声薄边缘或光晕以及中央或外周钙化。 CT 通常表现为囊/实性肿块，伴有钙化和实性成分轻度对比增强。放射性标记镓 Ga 68 已证明可用于增强型 PET/CT 检测有更高的灵敏度，且可用于通过肽-受体放射性核素治疗。切除肿瘤显微镜评估示可变的增长模式。 肿瘤细胞排列成小梁、带状或巢状。 重点领域也出现稳健扩张性增长。 肿瘤细胞均匀，胞质有限，细胞核圆形。 多数肿瘤细胞显示“盐和纸”核染色质。 核分裂象少见，未见区域性坏死。 免疫组化示肿瘤细胞 CD56、synaptophysin 阳性，并含有大量膜结合、电子致密的神经内分泌颗粒。

西式治疗

目前，手术是肾类癌最主要的治疗方法，包括腹腔镜部分/根治性肾切除。 有区域淋巴结转移者同时行淋巴结清扫。类癌生长缓慢，病程较长，一般认为是低度恶性肿瘤。文献多有报告发生浸润和转移，临床结果难以预测，术后需定期复查。一旦转移，治疗包括生长抑素类似物，例如奥曲肽和兰瑞肽，以及依维莫司。然而，重要的是要注意，鉴于此种疾病的罕见性，长期生存结果尚未得到很好描述。需要更多的前瞻性试验确定晚期疾病的最佳治疗方法。

中医辩证治疗

1. 肾虚血瘀证

    症状：病程较长，腰部刺痛固定，舌质紫暗，脉象弦细或沉迟。

    治法：滋补肾阴、扶助肾阳。

2. 湿热蕴结证

    症状：血尿伴尿道灼热感，腰痛，舌红，苔黄腻，脉濡数或滑数。

    治法：清热利湿。

3. 气滞痰凝证

    症状：腹部包块质地坚硬推之不移，腰痛绵绵，神疲乏力，纳差，腰膝酸软。

    治法：疏肝理气、化痰散结。

4. 正虚邪实证

    症状：晚期出现消瘦乏力与局部肿块并存，腰痛，腰腹部肿块，血尿紫暗，舌紫暗或有瘀斑，脉涩。

    治法：扶正祛邪 攻补兼施。

5.脾肾两虚证

    症状：神疲乏力、腰膝酸软、纳呆消瘦、血尿，舌淡，苔白，脉沉细。。

    治法：脾肾双补，以温补脾肾为主。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。