肾  盂  尿  路  上  皮  癌

赵砚峰 2023/2/23 写于滁州

概 述

上尿路尿路上皮癌不常见，约占所有尿路上皮癌的5%~10%。肾盂尿路上皮癌的发病率约为输尿管的 2 倍。约 60% 的尿路上皮癌初诊时为浸润性，且发病年龄高。男性发病率在为 70-90 岁，是女性的 3 倍。

症状和体征

肾盂尿路上皮癌最常见的临床症状之一是无痛血尿。肿瘤侵入输尿管可导致梗阻和肿胀。其他症状包括体重减轻和疲劳。体征包括可触及的腹部肿块和腹壁隆起。本病可由尿路梗阻、反复肾感染和炎性疾病引起的慢性肾盂肾炎所致。此型病例有反复尿路感染史、腰痛、发热、消瘦、贫血；尿培养发现大肠杆菌和变形杆菌；快速红细胞沉降率（ESR）；和肝功能异常。

诊 断

检查方法主要有超声、静脉肾盂造影、CT 扫描、MRI 成像和超声造影。尿液脱落细胞学检查结果阳性者可行经皮肾活检。病理可提示大量泡沫细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。病理特征是受感染的肾实质进行性破坏和脂质释放，脂质被巨噬细胞吞噬成囊泡。镜下特征性征象为胞浆内大量含脂泡沫细胞，细胞核较小，与细颗粒染色质一致，无核分裂和异形性，苏丹染色阳性。黄色肉芽肿可能是上尿路梗阻的最终结果。超声引导下细针穿刺活检是简单实用的明确诊断方法。

西式治疗

手术是肾盂尿路上皮癌最重要的治疗方法之一，如肾切除术、根治性肾切除术、淋巴结清扫术和肿瘤缩小手术。操作方法应根据临床分期和类型确定。手术的目的是去除所有肉芽组织。如果处于 I 期、II 期并且局部病变位于肾的 1 个极，则可部分肾切除。弥漫型或 III 期病变，可以对疑似病变根治性肾切除术和外周清创。术中冰冻切片难以诊断时，根治性切除是安全选择。Ⅲ 期病变，腹腔镜下肾蒂难以游离，尤其是病变累及下腔静脉，十二指肠易受损伤者。

中医辩证治疗

1. 肾阴虚弱证

    症状：小便短赤带血，潮热盗汗，口燥咽干，腰膝酸软，腰痛腹部肿块，舌质红，脉细数。

    治法：养阴清热凉血。

2. 脾肾两虚证

    症状：腰痛腹胀，尿血或腰腹部肿块，纳差，恶心，呕吐，身体消瘦，虚弱贫血，舌质淡，舌苔薄白，脉沉细无力或弱。

    治法：健脾益肾，软坚散结。

3. 心火亢盛证

    症状：小便热赤带血鲜红，排尿时或有轻的热灼之感，心烦口渴，口舌生疮，夜寐不宁，腰痛肿，舌尖红，脉洪大数而有力。

    治法：清心泄火，凉血止血。

4. 瘀血内阻证

    症状：面色晦黯，血尿频发，腰部钝痛，腰腹部肿物日渐增大，肾区憋胀不适，口干舌燥，舌质紫黯或瘀斑，舌苔薄黄，脉弦或涩或结代。

    治法：活血化瘀，理气散结。

5. 湿热蕴肾证

    症状：腰痛，坠胀不适，尿血，低烧，身沉困，饮食不佳，腰腹部肿块，舌苔白腻中黄，舌体胖，脉滑数。

    治法：清热利湿，解毒化瘀。

6. 癌毒走窜，气血两虚证

    症状：疲乏无力，自汗盗汗，面色无华，血尿时作，腰痛腹胀，贫血消瘦，行动气促，有时咳嗽伴有低热，口干舌质红或深红，黯紫有瘀斑，脉细弱或大而数。

    治法：双补气血，扶正抑癌。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。