肾 母 细 胞 瘤   维 尔 姆 斯 瘤

赵砚峰 2023/2/23 写于滁州

概 述

维尔姆斯瘤或肾母细胞瘤是肾恶性肿瘤，通常发生在儿童，很少发生在成人。 以首先描述的德国外科医生 Max Wilms (1867-1918)  的名字命名。

美国每年诊断出约 650 例。 多数病例发生在没有相关遗传综合征的儿童； 少数维尔姆斯氏瘤儿童有先天性异常。 对治疗反应迅速，约 90% 的儿童得到治愈。

症状和体征

典型体征和症状包括：可触及的腹部无痛肿块、食欲不振、腹痛、发热、恶心和呕吐、血尿（约 20% 的病例）、高血压（同时或异时双侧肾受累）、精索静脉曲张 (少见)。

发病机制

肾母细胞瘤有多种病因，大致可分为综合征性和非综合征性。维尔姆斯瘤综合征原因是由于 Wilms Tumor 1 (WT1) 或 Wilms Tumor 2 (WT2) 基因等基因改变而发生的，且肿瘤呈现出一组其他体征和症状。非综合征性肾母细胞瘤与其他症状或病理无关。许多（但不是全部）肾源性肿瘤病例是由肾源性残余物发展而来，这些残余物是肾内或周围组织碎片，在出生前发育并在出生后癌变。特别是，双侧肾母细胞瘤病例以及源自某些遗传综合征（如 Denys-Drash 综合征）的肾母细胞瘤病例与肾源性休克密切相关。多数肾母细胞瘤仅位于一侧，不到 5% 的病例发现两侧，尽管 Denys-Drash 综合征患者大多患有双侧或多发性肿瘤。它们往往是不穿过腹中线有包膜和血管化的肿瘤。转移者通常是肺转移。维尔姆斯瘤破裂使患者面临出血和肿瘤腹膜播散的风险。须由有经验丰富外科医生手术干预。

诊 断

多数患有肾母细胞瘤者出现无症状腹部肿块，此种肿块被家庭成员或医疗保健人员注意到。 已知易感临床综合征儿童的常规筛查中也可发现肾肿瘤。 诊断过程包括记录病史、体检和一系列检测，包括血液、尿液和影像学检查。怀疑肾母细胞瘤者，通常首先行超声扫描以确认肾内存在肿块。 CT 或 MRI 扫描也可用于更详细成像。 最后通过组织样本证实维尔姆斯瘤的诊断。 由于存在癌细胞扩散风险，多数情况下不首先活检。 北美治疗是肾切除或欧洲化疗后肾切除。 通过肾切除标本病理学检查获得明确诊断。

分 期

分期是描述维尔姆斯肿瘤扩散程度和确定预后和治疗的标准方法。 分期基于解剖发现和肿瘤细胞病理学。 根据初步诊断时肿瘤组织的范围，分为 5 期。

I 期肾母细胞瘤（43% 的病例），必须满足以下所有标准：1. 肿瘤局限于肾并完全切除。2. 肾包膜表面完整。3. 肿瘤在切除前没有破裂或活检（开放或针检）。4.不累及肾外或肾窦淋巴血管空间。5. 切除边缘外无明显残留肿瘤。6. 未发现肿瘤转移至淋巴结。

II 期肾母细胞瘤（23% 的病例）必须满足以下 1 项或多项标准：1. 肿瘤超出肾但完全切除。2. 切除边缘没有明显残留肿瘤。3. 也可能存在以下任何 1 种情况：a. 肿瘤累及肾窦血管和/或肾实质外。b. 肿瘤广泛累及肾窦软组织。

III 期肾母细胞瘤 (20% 病例), 必须满足以下条件中的 1 项或多项：1. 不能手术的原发肿瘤。2. 淋巴结转移。3. 手术边缘存在肿瘤。4. 手术前或手术期间肿瘤溢出累及腹膜表面，或肿瘤血栓横切。肿瘤在切除前已经过活检，或者在手术过程中肿瘤局部溢出，局限于侧腹。

IV 期肾母细胞瘤 (10% 病例) 存在血行转移（肺、肝、骨或脑）或腹盆区域外的淋巴结转移。

V 期肾母细胞瘤 (5% 病例) 初步诊断时双侧肾受累。 双侧受累患者，活检前根据上述标准（I-III期）对每侧分期。

西式治疗和预后

总体 5 年生存率估计约为 90%，对于个体而言，预后高度依赖于个体分期和治疗。 早期切除往往会促进积极结果。染色体 1p 和 16q 肿瘤特异性杂合性丢失 (LOH) 确定 Wilms 瘤患者子集，这些患者复发和死亡的风险显著增加。 这些染色体区域的 LOH 现在可以与疾病分期一起用作独立预后因素，以针对治疗强度和治疗失败的风险。 可通过肿瘤细胞虚拟核型分析（新鲜或石蜡包埋）评估全基因组拷贝数和 LOH 状态。统计数据有时可能显示更积极的分期比不太积极的分期更有利的结果，可能是由更积极的治疗和/或研究组中随机变异引起。 此外，V 期肿瘤不一定比 IV 期肿瘤差。

各 期 治 疗 方 案

中医辩证治疗

1. 气虚血瘀证

    症状：肿块增大变硬，痛处不移，神疲乏力，面色无华等。

    治法：补气养血、活血化瘀。

2. 湿热内蕴证

    症状：肿块增长迅速，伴有低热、高血压、血尿等症状。

    治法：清热利湿。

3. 热毒蕴结证

    症状：壮热烦渴、尿赤、便秘、舌红苔黄、脉数。毒邪炽盛与正气相搏时，伴恶寒发热。热毒耗伤津液，故口渴、便秘。

    治法：清热解毒。

4. 瘀血阻滞证

    症状：疼痛如针刺，固定不移，夜间加重。拒按，按之疼痛加剧，喜温恶冷。舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，舌下静脉曲张。脉象：脉涩或结代（脉律不齐）。

    治法：活血化瘀。

5. 正气不足证

    症状：疲劳乏力，精神不振；面色苍白或晦暗，口唇、指甲颜色淡白；畏寒怕冷，自汗；气短懒言，呼吸短促，睡眠质量下降，失眠、多梦、易醒。

    治法：扶正固本。

6. 邪毒炽盛证

    症状：壮热烦躁，头痛，神昏谵语，吐血、衄血，肌肤发斑，身黄如金，小便黄赤，大便下血，血色不鲜，或下痢脓血。

    治法：清热解毒。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预后

维尔姆斯瘤复发者，标准风险儿童的 4 年生存率估计为 80%。