IgA    肾    病

赵砚峰 2023/2/24 写于滁州

概 述

IgA 肾病也称为伯杰氏病 (Berger's disease)。IgA 肾病是全球最常见的肾小球肾炎。原发性 IgA 肾病的特征是 IgA 抗体在肾小球沉积。还有其他与肾小球 IgA 沉积相关的疾病，常见 IgA 血管炎（以前称为过敏性紫癜），表现为特征性紫癜性皮疹、关节炎和腹痛。非侵袭性 IgA 肾病，25-30% 的病例在 20 年期间缓慢进展为慢性肾功能衰竭。侵袭性 IgA 肾病可侵犯肝、皮肤和心脏。

症状和体征

非侵袭性典型表现（40-50% 的病例）是发作性血尿，通常在非特异性上呼吸道感染（咽炎）1-2 天内开始，而不是感染后链球菌性肾小球肾炎，初次感染后数周发生。可发生腰痛。肉眼血尿可在几天后消退，镜下血尿持续存在，肾功能通常保持正常。侵袭性 IgA 肾病肉眼血尿持续存在。急性肾功能衰竭为血尿并发症，通常恢复时或由于快速进展的肾小球肾炎。慢性肾功能衰竭无既往症状，表现为贫血、高血压和其他肾功能衰竭症状，可长期存在未检测到的镜下血尿和/或蛋白尿。多种全身性疾病与侵袭性 IgA 肾病有关，例如肝衰竭、恶性肿瘤、乳糜泻、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、心力衰竭、反应性关节炎、强直性脊柱炎和 HIV。

诊 断

成年孤立性血尿者通常先行肾超声和膀胱镜检查以确定出血源。排除常见泌尿系血尿的肾结石和膀胱癌。尿液检测示红细胞，通常为红细胞尿管型。也可能存在蛋白尿，通常每天少于 2 克。孤立性血尿的其他肾原因包括薄基底膜肾病和阿尔波特综合征 Alport syndrome，后者是与听力障碍和眼部问题相关的遗传性疾病。C 反应蛋白或 ESR、补体水平、抗核抗体和乳酸脱氢酶有助于诊断。50% 的 IgA 患者蛋白质电泳和免疫球蛋白水平升高。有怀疑者需行肾活检。显微镜下示系膜增生，免疫荧光和电镜显示 IgA 沉积。孤立性镜下血尿（即无相关蛋白尿且肾功能正常）者预后良好通常不予活检。

西式治疗

IgA 肾病的理想治疗是去除肾小球 IgA 并防止 IgA 进一步沉积。IgA 肾病的病程变化很大，从良性反复血尿到快速进展到慢性肾功能衰竭和其他主要器官功能衰竭。应根据预后因素和进展风险决定治疗。尽管使用环孢素、硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯、环磷酰胺、异维 A 酸和类固醇，但 IgA 肾病仍复发。扁桃体炎是发作性血尿诱因者，切除扁桃体可减少发作频率。短期高剂量类固醇已证明缺乏益处。侵袭性者 6 个月类固醇治疗方案和其他药物可能减少蛋白尿并保持肾功能。2021 年 12 月，布地奈德在美国批准用于减少有快速进展风险的原发性 IgA 肾病成人患者的蛋白尿。

中医辩证治疗

1. 脾肾气虚证

    症状：血尿、蛋白尿、水肿等。

    病因：长期过度劳累、久病伤肾等。

    治法：补脾益气，温肾利尿。

2. 脾肾阳虚证

    症状：肢体水肿、腰膝酸软等。

    病因：长期吃生冷寒凉的食物、久病不愈等。

    治法：温补脾肾。

3. 肾阴虚证

    症状：血尿、腰膝酸软、潮热盗汗等。

    病因：先天禀赋不足、情志内伤、房劳过度等。

    治法：滋阴补肾，清降虚火。

4. 肾精不足证

    症状：腰膝酸软、神疲乏力、性功能减退等。

    病因：先天禀赋不足、久病体虚等。

    治法：填补肾精。

5. 肾气虚证

    症状：小便不利、腰膝酸软、听力下降等。

    病因：先天禀赋不足、年老体衰等。

    治法：补肾益气。

6.1 肺肾气虚证

    症状：气短乏力、盗汗自汗、腰膝酸软等。

    治法：补肾益肺、补肺纳肾。

6.2 肝肾阴虚证

    症状：目睛干涩或视物模糊、耳鸣腰痛、头晕目眩等。

    治法：滋阴降火，补益肝肾。

6.3 气阴两虚证

    症状：气短乏力、盗汗自汗、腰膝酸软、手足心热等。

    治法：补气为主，佐以滋阴。

6.4 湿热毒邪内蕴证

    症状：浮肿、尿液浑浊、尿色改变（如酱油色尿）等。

    治法：清热祛湿。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。