急  进  性  肾  小  球  肾  炎

赵砚峰 2023/2/24 写于滁州

概 述

急进性肾小球肾炎是肾综合征，特征是肾功能迅速丧失（通常在 3 个月内肾小球滤过率下降 50%），至少在 50 岁时出现肾小球新月体形成。 如果不及时治疗，数月内迅速发展为急性肾功能衰竭。约 50% 的病例是特发性，继发性病例与古德帕斯丘综合征 Goodpasture syndrome、系统性红斑狼疮或肉芽肿伴多血管炎有关。无论原因如何，都会对肾小球造成严重损伤。

症状和体征

多数病例的特点是肾功能严重且迅速丧失，伴有明显血尿； 尿液中红细胞管型; 且蛋白尿有时会在 24 小时内超过 3 克，此范围与肾病综合征有关。 一些患者还会出现高血压和水肿。 严重疾病的特征是明显少尿或无尿，预示预后不良。

诊 断

本病分为 3 型。I 型约占 20%，称为抗肾小球基底膜肾小球肾炎，特征是肾小球基底膜存在针对 IV 型胶原蛋白（特别是其 α3 链的非胶原蛋白区）自身抗体。认为是特发性。II 型以肾小球组织沉积免疫复合物为特征，占  25%。包括系统性红斑狼疮、急性增殖性肾小球肾炎、过敏性紫癜和 IgA 肾病—如果足够严重，都可能进展为本病。III 型也称为少免疫型，占 55%，既没有免疫复合物沉积，也没有抗肾小球基底膜抗体。肾小球以不明确方式受损，可通过激活中性粒细胞对抗中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA) 反应。 III 型可仅累及肾小球，或继发与全身性疾病。血清分析通常有助于诊断特定潜在疾病。存在抗肾小球基底膜抗体提示 I 型； 抗核抗体支持系统性红斑狼疮和； III 型经常与抗中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA) 阳性相关。

西式治疗

治疗包括利妥昔单抗、皮质类固醇和环磷酰胺组合，90 天的初始期后用硫唑嘌呤替代环磷酰胺是另一种选择。 达到缓解后，仍使用免疫抑制剂。通常是皮质类固醇联合硫唑嘌呤或利妥昔单抗输注。根据具体病情选择适合的治疗方案。

中医辩证治疗

1. 邪壅三焦证

    症状：水肿，发热，咽痛，小便短赤，或呕恶胸闷，尿少，眩晕，头痛，舌红苔黄腻，脉滑或滑数。

    治法：疏风清热，利水解毒。

2. 阴虚阳亢证

    症状：眩晕头痛，尿少或无尿，恶心呕吐，疲乏无力，腰膝酸痛，甚则抽搐神昏，舌红苔腻，脉弦细。

    治法：滋阴潜阳，补肾泄浊。

3. 血瘀水停证

    症状：眩晕头昏胀痛，小便不利，肢体水肿，面色黧黑或晦暗，腰痛固定，舌紫暗或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉涩。

    治法：活血行水。

4. 水气凌心证

    症状：尿少，肢体水肿，呛咳，气急，心悸，胸闷发绀，烦躁，不能平卧，舌暗苔腻，脉微结代。

    治法：泻肺逐水。

5. 浊毒内蕴证

    症状：头痛眩晕，或头重如裹，胸闷恶心，口苦纳呆，或口有尿臭味，大便秘结， 脘腹胀满，面浮肢肿，小便不利，舌淡红，苔厚腻，脉沉缓。

    治法：化浊利湿。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。