肾   病   综   合   征

赵砚峰 2023/2/24 写于滁州

概 述

肾病综合征是由肾损伤引起的系列症状。包括尿蛋白质、低血白蛋白、高血脂和显著肿胀。其他症状包括体重增加、感觉疲倦和泡沫尿。并发症包括血栓、感染和高血压。病因包括许多肾疾病，如局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病和微病变。也可能是糖尿病或狼疮并发症。潜在机制通常涉及对肾小球损害。诊断通常基于尿液检测，有时基于肾活检。与肾炎综合征的不同之处在于尿液中没有红细胞。治疗针对根本原因。其他努力包括治疗高血压、高血胆固醇和感染风险。通常建议低盐饮食和限制液体摄入。每年每 100,000 人中约有 5 人受到影响。根本原因因儿童和成人而异。

症状和体征

肾病综合征的主要体征是：1. 大量蛋白尿：蛋白尿大于 3.5 g /24 h /1.73 m2（介于 3 和 3.5 g/24 h /1.73 m2 之间认为是肾病范围内的蛋白尿）或儿童大于 40 mg/h/m2。在没有 24 小时尿总蛋白检测者，可使用白蛋白和肌酐的尿浓度比值。该系数在肾病综合征中将大于 200-400 mg/mmol。蛋白质显著损失是由于肾小球通透性增加，使蛋白质进入尿液而不是保留在血液中。正常情况下，24 小时尿液样本不应超过 80 毫克或每分升 10 毫克。2. 低白蛋白血症：低于 2.5 g/dL 的低白蛋白血症，超过肝清除水平，即肝中的蛋白质合成不足以增加低血蛋白水平。3. 水肿：认为水肿是由两种机制引起。一种是低白蛋白血症，会降低血管内渗透压，导致低血容量并随后激活肾素-血管紧张素系统，从而导致钠和水的潴留（填充不足假说）。此外认为尿蛋白酶（由于大量蛋白尿而排出）通过激活主要细胞上皮钠通道 (ENaC) 引起直接作用，从而导致钠和水重吸收（过量假设）。肾病综合征水肿最初出现在下半身的某些部位（如腿部）和眼睑。晚期它还延伸到胸膜腔和腹膜（腹水），甚至可以发展成全身性水肿。4. 高脂血症：是由肝脏中负责运输胆固醇和甘油三酯的低密度和极低密度脂蛋白合成增加引起。肝合成胆固醇也增加。5. 血栓形成倾向或高凝状态：是血栓形成的更大倾向，是由于尿液中的抗凝血酶 III 水平降低引起。6. 脂尿或尿液中的脂质丢失：表明由于脂蛋白过滤增加导致肾小球病变。

并发症

1. 血栓栓塞性疾病：特别是由于渗漏导致血液抗凝血酶 III 水平降低而引起的疾病。抗凝血酶 III 抵消凝血酶的作用。血栓形成通常发生在肾静脉中，但也可能发生在动脉中。治疗是使用口服抗凝剂（不是肝素，因为肝素通过抗凝血酶 3 发挥作用，抗凝血酶 3 在蛋白尿中丢失，因此无效。）由于液体从血管外渗（水肿）引起的高凝状态也是静脉血栓形成的风险。2. 感染：肾病综合征患者对感染的易感性增加可能是由于免疫球蛋白从血液中泄漏、一般蛋白质损失以及水肿液的存在（这是感染的温床）。最常见的感染是腹膜炎，其次是肺部、皮肤和泌尿系统感染、脑膜脑炎，最严重的是败血症。最值得注意的致病微生物是肺炎链球菌和流感嗜血杆菌。3. 自发性细菌性腹膜炎：存在腹水的地方可发生。儿童很常见，成人少见。4. 低血容量导致急性肾功能衰竭：血管液流失到组织中（水肿）会导致肾脏供血减少，从而导致肾功能丧失。因此，在保持循环正常血容量的同时清除体内多余的液体是一项棘手的任务。5. 肺水肿：血浆中蛋白质的损失和随之而来的渗透压下降导致肺部液体异常积聚，导致缺氧和呼吸困难。6. 甲状腺功能减退：由于甲状腺结合球蛋白减少，甲状腺球蛋白转运蛋白甲状腺素（一种富含碘的糖蛋白，存在于甲状腺中）缺乏。7. 维生素 D 缺乏症。维生素 D 结合蛋白丢失。8. 低钙血症：缺乏 25-羟基胆钙化醇（维生素 D 在体内的储存方式）。由于维生素 D 调节血液中钙的含量，其浓度降低会导致血钙水平降低。它可能足以引起手足抽搐。低钙血症可能是相对的；应根据白蛋白水平调整钙水平，并检查离子钙水平。9. 小细胞性低色素性贫血：由于铁蛋白（用于在体内储存铁的化合物）丢失引起的缺铁。它是抗铁疗法的。10. 蛋白质营养不良：当尿液中丢失的蛋白质量大于摄入量时，就会发生这种情况，这会导致负氮平衡。11. 生长迟缓：这可能发生在复发或对治疗产生抵抗的情况下。生长迟缓的原因是尿液中蛋白质丢失导致的蛋白质缺乏、厌食​​（减少蛋白质摄入）和类固醇治疗（分解代谢）。12. 库欣综合征。

病理生理学

肾小球过滤到达肾脏的血液。 它由具有小孔的毛细管形成，允许分子量小于 40,000 道尔顿的小分子通过，但不允许较大的大分子（如蛋白质）通过。在肾病综合征中，肾小球受到炎症或玻璃样化（在细胞内形成均质结晶物质）的影响，使白蛋白、抗凝血酶或免疫球蛋白等蛋白质通过细胞膜并出现在尿液中。白蛋白是血液中能够维持渗透压的主要蛋白质，可防止液体渗入细胞外介质和随后形成水肿。作为对低蛋白血症的反应，肝脏开始了一种代偿机制，涉及蛋白质的合成，例如 α-2 巨球蛋白和脂蛋白。 后者的增加可导致与该综合征相关的高脂血症。

诊 断

除获得完整病史外，还需要进行系列生化检测才能得出准确的诊断，以验证疾病存在。此外，有时会肾成像（用于两个肾结构和存在）和/或肾活检。第 1 项测试将是尿液分析，以检测高水平蛋白质，因为健康受试者的尿液中排出的蛋白质量微不足道。该检测将涉及 24 小时床边尿总蛋白估计。尿样检测蛋白尿（>3.5 g/1.73 m2/24 小时）。还检查尿管型，更多是活动性肾炎的特征。接下来是血液筛查，综合代谢 (CMP) 寻找低白蛋白血症：白蛋白水平 ≤ 2.5 g/dL（正常=3.5-5 g/dL）。然后肌酐清除率 CCr 将评估肾功能，特别是肾小球滤过能力。肌酐形成是肌肉组织分解的结果，它在血液中运输并在尿液中消除。测量两种液体中有机化合物的浓度可以评估肾小球过滤血液的能力。电解质和尿素水平也可以与肌酐（EUC）同时分析，以评估肾功能。还将行血脂分析，因为高水平胆固醇（高胆固醇血症），特别是 LDL 升高，通常伴随 VLDL 升高，表明肾病综合征。

肾活检也可以用作更具体和侵入性的检测。然后，对样本解剖病理学研究可以确定所涉及的肾小球肾炎类型。然而，该程序通常只供成人使用，因为多数儿童患有微变病，皮质类固醇缓解率为 95%。 活检通常仅适用于皮质类固醇耐药儿童，因为多数患有局灶性和节段性肾小球硬化。

如果原因不明确，则需要进一步调查，包括分析自身免疫标志物（ANA、ASOT、C3、冷球蛋白、血清电泳）或整个腹部超声检查。

西式治疗

水 肿：1. 休息：取决于水肿严重程度，并考虑到长时间卧床导致血栓形成风险。2. 医学营养：基于具有正确能量摄入和蛋白质平衡的饮食，这些蛋白质将用于合成，而不是作为卡路里来源。通常建议每天摄入 35 卡路里/kg 体重。此种饮食还应符合另外 2 个要求：第 1 是每天摄入的蛋白质不超过 1 g/kg 体重，因为过多会增加蛋白尿程度并导致负氮平衡。通常建议吃瘦肉、鱼和家禽。第 2 条指南要求摄入的水量不大于利尿水平。为促进此点，还必须控制盐摄入，因为这有助于保水。建议将钠的摄入量限制在 1 或 2 g/天，意味着盐不能用于烹饪，也应避免咸食。钠含量高的食物包括调味料混合物（大蒜盐、阿多波、季节盐等）罐头汤、含盐蔬菜罐头、午餐肉（包括火鸡、火腿、博洛尼亚和意大利腊肠）、预制食品、快餐、酱油、番茄酱、和沙拉酱。食品标签，将每份钠的毫克数与卡路里比较。每份的钠含量应小于或等于卡路里。3. 药物治疗：水肿的药物治疗基于利尿药物（尤其是袢利尿剂，如速尿）。在水肿严重情况下（或在有生理反应情况下，如阴囊、包皮或尿道水肿）或患有多种严重感染（如败血症或胸腔积液）者，可静脉注射利尿剂。血浆扩张的风险认为大于严重低血容量风险时，就会发生这种情况，可能是由静脉治疗的强利尿作用引起。程序如下：a. 分析血红蛋白和血细胞比容水平。b. 使用 25% 白蛋白溶液，仅给药 4 小时，以避免肺水肿。c. 再次分析血红蛋白和血细胞比容水平：如果血细胞比容值小于初始值（正确扩张的标志），则给予利尿剂至少 30 分钟。 如果血细胞比容水平大于初始值，则这是使用利尿剂的禁忌症，因为它们会增加所述值。有必要给钾或需要改变导致低钾血症的利尿剂。

低白蛋白血症：使用描述为治疗水肿的医学营养疗法治疗。包括适量摄入富含动物蛋白的食物。

高脂血症：视病情轻重，可采用医学营养疗法作为唯一治疗或结合药物治疗。胆固醇摄入量应低于 300 毫克/天，需要改用饱和脂肪含量低的食物。避免饱和脂肪，如黄油、奶酪、油炸食品、红肉、蛋黄和家禽皮的脂肪块。增加不饱和脂肪摄入量，包括橄榄油、菜籽油、花生酱、鳄梨、鱼和坚果。营养治疗无反应的严重高脂血症需要使用降血脂药物（包括他汀类药物、贝特类药物和胆汁酸树脂螯合剂）。

血栓形成倾向：低分子量肝素 (LMWH) 在某些情况下可能适合用作预防剂，例如在没有血栓栓塞病史的无症状者使用。血栓形成倾向导致血栓形成时，肝素与口服抗凝剂 (OAC) 一起服用至少 5 天。在此期间，如果凝血酶原时间在治疗范围内（2-3 之间），则可暂停 LMWH，同时维持 OAC 至少 6 个月。

感染性并发症：根据感染原选择适当疗程的抗菌药物。

肾损伤

皮质类固醇：结果是蛋白尿减少和感染风险以及水肿消退。第 1 次治疗，泼尼松的剂量通常为 60 mg/m2 体表面积/天，持续 4-8 周。 此后，剂量减少到 40 mg/m2 再持续 4 周。 经历复发的成人或儿童接受泼尼松龙 2 mg/kg/天的治疗，直到尿液中的蛋白质转为阴性。 然后，1.5 mg/公斤/天，持续 4 周。 经常复发的治疗方法是：环磷酰胺或氮芥或环孢素或左旋咪唑。 可通过多种方式对泼尼松做出反应：a. 皮质类固醇敏感或早期类固醇反应者：受试者在治疗的前 8 周内对皮质类固醇有反应。 通过强烈的利尿和水肿消失以及夜间采集的三个尿液样本中蛋白尿阴性检测证明。b. 皮质类固醇抵抗或类固醇反应迟发者：治疗 8 周后蛋白尿持续存在。 缺乏反应表明肾小球损伤的严重性，可能发展为慢性肾功能衰竭。c. 糖皮质激素不耐受者：出现高血压等并发症，体重增加，并可能出现髋关节或膝关节无菌性或缺血性坏死、白内障和血栓形成和/或栓塞。d. 依赖皮质类固醇：皮质类固醇剂量减少或治疗完成后前 2 周出现蛋白尿。

免疫抑制剂（环磷酰胺）：仅适用于皮质类固醇依赖或不耐受者的复发性肾病综合征。 两种情况下，必须先消除蛋白尿，然后才能开始使用免疫抑制剂治疗，涉及使用泼尼松长期治疗。 蛋白尿否定表明可以开始使用环磷酰胺治疗的确切时间。 以 3 mg/kg/天的剂量继续治疗 8 周，在此期间后停止免疫抑制。 为能够开始此种治疗，该人不应患有中性粒细胞减少症或贫血症，会导致进一步并发症。 环磷酰胺可能的副作用是脱发。 治疗期间进行全血细胞计数，以便提前警告可能的感染。

其他：同时治疗糖尿病、高血压。除关键失衡外，维生素 D 和钙可以口服，以防维生素 D 变化导致严重低钙血症，此种治疗的目标是恢复体内钙生理水平。

中医辩证治疗

1. 风水相搏证

    症状：起始眼睑浮肿，继则四肢、全身亦肿，皮肤光泽，按之凹陷易恢复，伴发热，咽痛，咳嗽，小便不利等症，舌苔薄白，脉浮。

    治法：疏风解表，宣肺利水。

2. 湿毒浸淫证

    症状：眼睑浮肿，延及全身，身发痈疡，恶风发热，小便不利，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。

    治法：宣肺解毒，利湿消肿。

3. 水湿浸渍证

    症状：全身水肿，按之没指，伴有胸闷腹胀，身重困倦，纳呆，泛恶，小便短少，舌苔白腻，脉象濡缓。

    治法：健脾化湿，通阳利水。

4. 湿热内蕴证

    症状：浮肿明显，肌肤绷急，腹大胀满，胸闷烦热，口苦，口干，大便干结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉沉数或濡数。

    治法：清热利湿，利水消肿。

5. 脾虚湿困证

    症状：浮肿，按之凹陷不易恢复，腹胀纳少，面色萎黄，神疲乏力，尿少色清，大便或溏，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。

    治法：温运脾阳，利水消肿。

6. 肾阳衰微证

    症状：面浮身肿，按之凹陷不起，心悸，气促，腰部冷痛酸重，小便量少或增多， 形寒神疲，面色灰滞，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。

    治法：温肾助阳，化气行水。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

接受治疗的肾病综合征预后通常良好，这取决于根本原因、患者年龄及其对治疗的反应。通常儿童有益，因为微变病对类固醇的反应好，且不会导致慢性肾功能衰竭。随时间推移，发生复发不那么频繁；毛细血管系肾小球肾炎相反，发展后 3 年内肾衰竭，因此需要透析和肾移植。此外，5 岁以下儿童的预后通常比青春期儿童差，30 岁以上成年人也一样，因为他们患肾衰竭的风险更大。其他原因如局灶节段性肾小球硬化经常导致终末期肾病。这些病例与较差预后相关的因素包括蛋白尿水平、血压控制和肾功能 (GFR)。

如果不治疗，肾病综合征预后很差，尤其是进展迅速的肾小球肾炎，经过几个月后导致急性肾功能衰竭。