肾   炎   综   合   征

赵砚峰 2023/2/24 写于滁州

概 述

肾炎综合征是包括肾炎体征的综合征。肾的炎症通常发生在肾小球，称为肾小球肾炎。 肾小球肾炎的特征是肾小球基底膜炎症和变薄以及肾小球足细胞出现小孔。 这些孔变得足够大，允许蛋白质和红细胞进入尿液（分别产生蛋白尿和血尿）。 相比之下，肾炎综合征的特征是蛋白尿和系列其他症状，具体不包括血尿。 肾炎综合征由于蛋白从血液转移到尿液，导致血液中的白蛋白水平低。

症状和体征

以往认为，肾炎综合征的特征是尿中带血（血尿）、高血压（高血压）、尿量减少 <400 ml/天（少尿）、红细胞管型、脓尿和轻度至中度蛋白尿。 如果不治疗，最终会导致氮质血症和尿毒症症状。 这一系列症状与肾炎综合征的典型表现（过多蛋白尿>3.5 g/天、低血浆白蛋白水平（低白蛋白血症）<3 g/L、全身水肿和高脂血症）形成鲜明对比。

肾炎综合征的体征和症状包括：1. 血尿（尿液中的红细胞）；2. 蛋白尿（尿液中的蛋白质）范围从亚肾炎（<3.5 g/天）到 >10 g/天，尽管它很少高于肾炎范围的蛋白尿水平。3. 高血压  静息血压持续在或高于 130/80 或 140/90 mmHg。4. 视野模糊；5. 氮质血症（血浆尿素和肌酐升高）；6. 少尿（低尿量<400 ml/天）；7. 红细胞管型（通过尿液分析和显微镜观察）；8. 脓尿（尿液中的白细胞或脓液）。

原 因

肾炎综合征是由肾小球毛细血管的广泛炎症损伤引起，与我们将要讨论的多种疾病有关。 此外，这种炎症的原因可能是传染性、自身免疫性的或血栓形成。 致病条件可以方便地在年龄组之间划分下，但重要的是要注意儿童/青少年中列出的许多条件也可能以较低频率发生在成人中，反之亦然：

儿童/青少年：1. IgA 肾病  （注意：与链球菌感染后肾小球肾炎对比发病时间）常见于最近患有上呼吸道感染 (URI) 的儿童。症状通常在非特异性 URI 的 1-2 天内出现，伴有严重的侧腹/腹部疼痛、肉眼血尿（以深棕色或红色尿液为特征）和手、脚和/或面部水肿。2. 链球菌感染后肾小球肾炎 (PSGN) 与 IgA 肾病相似，链球菌感染后肾小球肾炎 (PSGN) 最常发生在最近患有上呼吸道感染 (URI) 的儿童身上。然而，与 IgA 肾病相比，PSGN 通常在由链球菌引起的 URI 恢复后 2-3 周出现。发病时的症状与 IgA 肾病非常相似，包括腹痛、血尿、水肿和少尿。3. 过敏性紫癜 (HSP)  通常被认为是 IgA 肾病的一种系统性形式，过敏性紫癜 (HSP) 是一种全身性小血管血管炎，其特征是 IgA 抗体免疫复合物沉积在全身不同的关键区域。大多数情况下，这种情况出现在患有可触及紫癜、腹痛和关节炎的儿童身上。当肾脏受到影响时，IgA 免疫复合物沉积在肾小球中，与 IgA 肾病非常相似，并且会以类似的方式出现。4. 溶血性尿毒症综合征  大多数病例发生在由特定类型的大肠杆菌 (O157:H7) 引起的感染性腹泻之后。细菌产生的毒素会导致广泛的炎症和小血管中的大量血栓（血栓性微血管病）。当炎症到达肾脏，或全身炎症的副产物在肾脏中积聚时，患者将开始出现肾炎综合征或潜在的急性肾功能衰竭（肌酐、BUN 等）的迹象。

成 人：1. 古德帕斯丘 (Goodpasture) 综合征  是罕见的自身免疫性疾病，会产生针对肺和肾脏肾小球基底膜的自身抗体。基底膜损伤导致出血，患者常表现为血尿和咯血（咳血）。如果不及时进行血浆置换以去除自身抗体，可能会导致肺/肾脏的永久性损伤。2. 系统性红斑狼疮 (SLE) - 简称为“狼疮”，这种自身免疫性疾病几乎可以影响人体的每个主要系统，肾脏也不例外。 SLE 中产生的自身抗体可形成免疫复合物，沿肾小球基底膜沉积并引起肾小球炎症，从而导致肾炎综合征。3. 急进性肾小球肾炎  是肾脏综合征，其特征是肾功能迅速丧失（通常在 3 个月内肾小球滤过率 (GFR) 下降 > 50%），肾活检中常见肾小球新月体形成。如果不进行治疗，它将很快导致肾功能衰竭，并可能在数月内死亡。这种综合征有许多潜在的原因，也可能导致肾炎综合征，所以这可能更多的是一种关联而不是原因。4. 感染性心内膜炎  影响心脏内层（心内膜）的感染，可能会导致一个或多个心脏瓣膜上形成血栓，如果不及时治疗，可能会导致脓毒性栓子，从而产生许多全身影响，包括沉积到心脏瓣膜中。肾小球，引起肾小球肾炎和肾炎综合征。5. 冷球蛋白血症  对寒冷敏感的抗体在寒冷条件下会被激活并导致血液粘度增加（高粘度综合征），并形成免疫复合物，可沉积在小血管中，当这种情况发生时可导致肾炎综合征肾脏。6. 膜增生性肾小球肾炎 (MPGN)   另一种类型的肾小球肾炎，主要由肾小球系膜中的免疫复合物沉积和肾小球基底膜增厚引起，这会激活补体级联反应并损害肾小球。这种损伤会导致肾小球发炎，并可能出现肾炎综合征。

病理生理学

肾炎综合征的病理生理学取决于潜在的疾病过程，这取决于肾炎综合征继发于何种疾病。更具体地说，不同的疾病（其中许多在上面的原因部分中提到）影响肾小球的不同节段并导致肾小球的疾病特异性节段发炎。大多数情况下，这取决于肾小球的哪一部分被抗体-抗原复合物（免疫复合物）沉积损坏。然而，在所有情况下，肾小球中的炎症过程都会导致毛细血管肿胀，足细胞之间的孔变得足够大，以至于血浆中不适当的成分（即红细胞、蛋白质等）将开始溢出到尿液中.这会导致肾小球滤过率 (GFR) 下降，如果不及时治疗，最终会产生尿毒症症状以及体内钠和水的滞留，从而导致水肿和高血压。

诊 断

体 检：1. 水肿  可表现为全身水肿（全身水肿）或手、脚和/或面部的特定肿胀。2. 其他液体超负荷迹象  用听诊器听诊时，双侧肺基部或所有肺野均可能听到弥漫性啰音（爆裂声）。3. 颈静脉扩张  在体格检查中观察颈部静脉时，也可能会出现颈静脉扩张 (JVD)。4. 血压升高   使用血压计或等效方法测量至少两次不同的时间，两次测量之间至少间隔两分钟。5. 心音异常  如果根本原因是心脏性（例如感染性心内膜炎），可发现心音异常。

实验室检测：1. 血清电解质  肾是人体电解质的主要调节器之一，使用基本代谢组 (BMP) 或综合代谢组 (CMP) 测量不同的电解质水平可能是潜在病理学的有用指标。2. 血清肌酐  也使用 BMP 或 CMP 测量，肌酐是当前肾功能最重要的指标之一，用于计算肾小球滤过率 (GFR)。肌酐水平升高认为异常，可表明肾功能下降。3. 血尿素氮 (BUN) - 也使用 BMP 或 CMP 测量，血尿素氮是放血时血液中氮含量的指标。肾负责排泄尿液中的含氮物质，因此 BUN 升高通常表明肾功能不正常。4. 尿液分析  患者提供尿液样本后，将其送到实验室进行分析，使用多种方法分析，包括尿液试纸测试和显微镜检查。因为肾脏负责制造尿液，所以直接分析尿液可以提供关键数据，帮助医生诊断肾病综合征。一些与肾病综合征一致的尿液分析结果包括红细胞（血尿）、红细胞管型、蛋白尿，可能还有白细胞（脓尿）。

其他检测：1. 血液培养  这是将患者血液样本送到微生物实验室的过程，以尝试分离和培养可能在血液中循环的任何细菌，以识别病原体。如果医生怀疑感染是肾病综合征的根本原因，这将很有帮助。2. 抗核抗体 (ANA) 滴度   通常在患有潜在自身免疫性疾病的患者中呈阳性，因此如果医生怀疑潜在的自身免疫性疾病（例如，请参阅上面的原因部分）作为呈现肾炎的原因，该测试很有用综合征。如果呈阳性，那么医生可能会下令进行额外的测试，以确定哪种自身免疫性疾病是原因以及如何最好地治疗它。3. 抗肾小球基底膜（抗 GBM）抗体  如果呈阳性，则高度表明 Goodpasture 综合征，可用于指导治疗。 4. 抗中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA)   如果呈阳性，则表明可能存在潜在的血管炎，可能导致急性肾炎综合征。5. 血清补体（C3 和 C4） 补体因子与抗体结合形成免疫复合物，血清补体水平降低可能表明由于免疫复合物的形成导致补体在肾小球中的沉积，补体以更高的速率被消耗肾。

肾活检：肾活检将提供肾炎综合征的完全明确诊断，且还可能根据潜在的病理过程揭示肾炎综合征的根本原因。 活检时，肾炎综合征患者会出现大量肾小球炎症。

西式治疗

患者确认患有肾炎综合征时，治疗的主要目标（无论潜在原因如何）是控制升高的血压并减少肾本身的活动性炎症。多数情况下，患者需要住院进行密切监测以确保治疗效果并根据需要调整。 通常用于实现这些目标的治疗方式包括：1. 卧床休息，以确保实施最佳药物治疗，尽可能降低任何加重因素（跌倒、感染等）的风险。2. 限制液体，以最大限度地降低水肿风险（如果尚未出现）或减少可能存在的活动性水肿。3. 特殊饮食，限制钠、钾和液体的摄入，并结合前面提到的液体限制，以试图控制液体超负荷的症状。4. 利尿剂，如果患者出现液体超负荷的迹象，则给予利尿剂。这将导致多余的液体从尿液中排出，并可能减轻肾负荷，使从炎症损伤中恢复。在恢复过程中给予抗高血压药以减轻高血压并维持正常血压。5. 抗炎药物（如类固醇或非甾体抗炎药）以减少肾的活动性炎症。6. 血液透析，如果患者出现肾功能衰竭或终末器官损伤迹象，可选择暂时（或在某些严重的情况下永久）使用肾透析减轻肾压力并实现最佳恢复。

一旦控制肾炎综合征急性期，确定导致急性肾炎综合征发作的潜在病理并治疗至关重要。 如果根本原因没有确定和适当治疗，会增加未来肾炎综合征或慢性肾病的风险。

中医辩证治疗

1. 脾肾气虚证

    症状：面色苍白，乏力，腰膝酸软，小便清长，舌淡胖有齿痕。

    治法：健脾益气，温补肾阳。

2. 脾肾阳虚证

    症状：面色苍白，畏寒肢冷，腰膝酸软，小便清长，舌淡胖有齿痕，脉沉细。

    治法：温补脾肾，利水消肿。

3. 气阴两虚证

    症状：乏力，口干咽燥，手足心热，舌红少苔，脉细数。

    治法：益气养阴。

4. 湿热内蕴证

    症状：肢体浮肿，小便黄赤，口苦黏腻，舌苔黄腻，脉滑数。

    治法：清热利湿。

5. 水湿浸渍证

    症状：全身浮肿，脘腹胀满，小便短少，舌苔白滑。

    治法：健脾化湿，利水消肿。

6. 瘀血阻络证

    症状：面色晦暗，肌肤甲错，舌质紫暗有瘀斑。

    治法：活血化瘀通络。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

由于肾炎综合征是综合征而不是一种疾病，因此预后取决于根本原因。 一般来说，儿童肾炎综合征的预后要好于成人。