慢  性  肾  盂  肾  炎

赵砚峰 2023/2/25 写于滁州

概 述

肾盂肾炎通常由细菌感染引起。常见症状包括发热和胁腹压痛、恶心、排尿灼痛和尿频。并发症包括肾周脓肿、败血症或肾功能衰竭。通常由细菌感染，最常见的是大肠杆菌。风险因素包括性交、先前尿路感染、糖尿病、尿路结构异常和使用杀精剂。感染机制通常是向上传播到泌尿道。较少感染通过血液发生。慢性肾盂肾炎意味着肾反复感染，可导致肾实质瘢痕形成和功能受损，尤其是在梗阻情况下。 严重肾盂肾炎病例可能出现肾周脓肿。

症状和体征

慢性肾盂肾炎患者是在急性肾盂肾炎治愈后反复复发。复发的临床表现与急性肾盂肾炎相同。可引起高热、排尿疼痛以及沿侧腹向背部放射的腹痛。常伴呕吐。体格检查可发现患侧肋椎角发热和压痛。多数社区获得性肾盂肾炎由进入泌尿道的肠道微生物引起。 常见微生物是大肠杆菌和粪肠球菌。医院获得性感染由于大肠菌群和肠球菌，以及社区中不常见的其他生物（例如，铜绿假单胞菌和各种克雷伯氏菌）。 多数肾盂肾炎病例始于下尿路感染，主要是膀胱炎和前列腺炎。 大肠杆菌可以侵入膀胱表层伞状细胞，形成细胞内细菌群落，可以成熟为生物膜。 这些产生生物膜的大肠杆菌对抗生素治疗和免疫系统反应具有抗性，并为包括肾盂肾炎在内的复发性尿路感染提供可能解释。

诊 断

尿液分析可显示尿路感染迹象。有典型症状者尿试纸亚硝酸盐和白细胞的存在足以诊断肾盂肾炎。 血液检查可显示中性粒细胞增多。 尿液微生物培养，有或没有血培养和抗生素敏感性测试对于建立正式诊断很有用，且认为是强制性。肾、输尿管和膀胱 X 射线成像有助于识别不透射线结石。5 毫米切片非增强 CT 是疑似肾结石放射学评估的首选诊断。提示肾盂肾炎的超声检查结果包括肾增大、肾窦或肾实质水肿、出血、皮质髓质分化丧失、脓肿形成或多普勒超声显示血流不畅区。DMSA 扫描是使用二巯基琥珀酸评估肾形态的放射性核素扫描。是现代诊断急性肾盂肾炎最可靠的检查。

西式治疗

可疑肾盂肾炎者，行尿培养和抗生素敏感性检测，根据感染微生物定制治疗。 由于多数肾盂肾炎病例是由细菌感染引起，因此抗生素是主要治疗。 抗生素选择取决于感染生物的种类和抗生素敏感性，包括单独或联合使用的氟喹诺酮类、头孢菌素类、氨基糖苷类或甲氧苄啶/磺胺甲恶唑。一般型病例建议使用诺氟沙星，副作用发生率最低，且疗效与常用抗生素相当。氟喹诺酮类药物耐药率较高地区，先静脉注射单剂长效抗生素（如头孢曲松或氨基糖苷类），然后继续使用氟喹诺酮类药物治疗。伴有高热和白细胞增多的急性肾盂肾炎通常需住院接受静脉补液和静脉抗生素治疗。通常以静脉注射氟喹诺酮、氨基糖苷类、广谱青霉素或头孢菌素或碳青霉烯类药物开始。经常使用联合抗生素治疗。治疗方案选择基于局部耐药数据和特定感染生物体的易感性。

中医辩证治疗

1. 脾肾气虚证

    症状：倦怠乏力，纳呆腹胀，腰酸腰痛，尿频清长或夜尿多，大便稀软，时感小便涩滞但不甚显著，舌淡苔薄白，脉沉细无力。

    治法：补脾益气，温肾利尿。

2. 肝肾亏损证

    症状：小便频数，淋涩不已，时好时发，遇劳尤甚，伴有面浮肢肿，腰膝酸软，纳呆腹胀，便溏呕恶，畏寒肢冷，舌淡苔白或有齿印，脉沉弱或滑。

    治法：滋补肝肾，填精益髓。

3. 肝肾阴虚证

    症状：头晕耳鸣，甚则头痛，潮热盗汗，五心烦热，口干唇燥，腰酸痛，小便短涩而黄，血压偏高，舌质偏红苔薄黄或少苔，脉沉细或弦细。

    治法：滋阴降火，补益肝肾。

4. 气阴两虚证

    症状：小便黄浊涩滞，尿意不尽或淋漓不畅，反复发作，病程缠绵，倦怠乏力，少气懒言，腰酸痛，低热口干但不欲饮，或手足心热，舌质红舌体小苔薄白少津或少苔，脉沉细或弱。

    治法：益气养阴。

5. 三焦湿热证

    症状：寒战高热，午后热甚，身重疼痛，胸闷不饥，口干不欲饮，脘腹痞满，时感恶心欲吐，小便浑浊，尿时涩痛，舌苔厚腻或黄腻，脉濡数或滑数。

6. 湿热中阻证

    症状：寒战高热，午后为甚，脘腹痞满，胸闷不饥，不欲饮，大便秘结或溏，腰酸痛，小便涩赤，尿时疼涩，苔黄腻，脉滑数。

    治法：清热解毒。

7. 膀胱湿热证

    症状：畏寒、发热、尿频、尿急、尿痛、腰痛、舌质红、苔黄腻。

    治法：清热利湿，通利膀胱。

8. 肝胆郁热证

    症状：寒热往来、心烦、欲呕、不思饮食、腰痛、尿频而热、舌质红、苔深黄。

    治法：疏肝利胆。

9. 肾阴不足，湿热留恋证

    症状：头晕耳鸣、腰膝酸软、咽干唇燥、尿频而短、小便涩痛，或伴有低热、舌质偏黄、苔薄少。

    治法：滋阴与清热利湿并举。

10. 脾肾两虚，余湿未清证

    症状：面浮、足肿、纳呆、腹胀、神疲乏力、腰膝酸软、头晕耳鸣、小便频数，淋漓不尽。

    治法：健脾益肾祛湿。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。