铁   过   载

赵砚峰 2023/3/3 写于滁州

概 述

铁过载或血色素沉着症（美式英语也拼写为血色素沉着症）表明由于任何原因导致体内铁总积累增加并导致器官损伤。 最重要的原因是遗传性血色素沉着症（HH 或 HHC）、遗传性疾病和输血性铁超负荷，可能由反复输血引起。

症状和体征

最常受血色病影响的器官包括肝、心和内分泌腺。 血色素沉着症可能出现以下临床综合征：1. 肝：慢性肝病和肝硬化。2. 心：心力衰竭、心律失常。3. 激素：糖尿病和性腺机能减退（产生性激素的腺体不足），导致男性性欲低下和/或生育能力下降以及女性月经周期减少。4. 代谢：铁过载人群糖尿病由于胰腺胰岛 β 细胞选择性铁沉积导致功能衰竭和细胞死亡。5. 骨：关节炎，由于焦磷酸钙沉积在关节导致关节疼痛。 最常受影响的关节是手关节，尤其是中指和无名指指关节。6. 皮肤：黑皮病（皮肤变黑或“烫金”）。皮肤呈深褐色，加胰腺损伤导致胰岛素不足，是这种情况的绰号的来源：“青铜糖尿病”（有关更多信息，请参阅血色素沉着病的病史）。

原 因

血色病这一术语最初用于指代现在更具体地称为 1 型血色病（或 HFE 相关的遗传性血色病）。目前，血色素沉着病（没有进一步说明）主要定义为遗传性或原发性原因造成的铁超负荷，或源自代谢紊乱。然而，该术语目前也更广泛地用于指代任何形式的铁超负荷，因此需要说明原因，例如遗传性血色素沉着症。遗传性血色素沉着症是一种常染色体隐性遗传疾病，在欧洲血统的患者中，每 200 人中估计有 1 人患病，而在其他种族人群中发病率较低。导致遗传性血色素沉着症的基因（称为 HFE 基因）位于 6 号染色体上；大多数遗传性血色素沉着症患者的 HFE 基因都有突变。

遗传性血色素沉着症的特征是肠道铁吸收速度加快和各种组织中进行性铁沉积。这通常在 30 岁到 50 岁时开始表现，但也可能发生在儿童身上。最常见的表现是肝硬化合并垂体功能减退、心肌病、糖尿病、关节炎或色素沉着过度。由于这种疾病如果不及时治疗会产生严重的后遗症，并且认识到治疗相对简单，因此在出现症状或体征之前进行早期诊断很重要。一般而言，含铁血黄素沉着症一词用于表示任何特定器官中铁积累的病理影响，主要以铁储存复合物含铁血黄素的形式发生。有时，使用更简单的术语铁质沉着症来代替。

血色素沉着病的原因分为 2 个亚类：原发病例（遗传或遗传决定）和不太常见的继发病例（在生活中获得）。 凯尔特人（爱尔兰人、苏格兰人、威尔士人、康沃尔人、布列塔尼人等）、英国人和斯堪的纳维亚人的发病率特别高，约 10% 是主要遗传变异的携带者，即 HFE 基因 C282Y 突变，以及 1 % 有条件。 这在一些外行人的替代名称中得到了认可，例如凯尔特诅咒、爱尔兰疾病、英国基因和苏格兰疾病。

绝大多数依赖于 1996 年发现的 HFE 基因突变，但从那时起，其他基因发现，有时归为“非经典遗传性血色病”、“非 HFE 相关遗传性血色病”或“非 HFE 血色病” ”。

继发性血色素沉着症：1. 任何原因的严重慢性溶血，包括血管内溶血和无效红细胞生成（骨髓内溶血）。2. 多次频繁输血（全血或仅红细胞），遗传性贫血（如重型β-地中海贫血、镰状细胞性贫血和 Diamond-Blackfan 贫血）或患有严重后天性贫血的老年患者通常需要输血骨髓增生异常综合征等贫血。3. 过量的肠外（非摄入）铁补充剂，例如铁中毒中可能发生的急性情况。4. 过量的膳食铁。5. 一些疾病通常不会自行引起血色素沉着症，但在存在其他易感因素的情况下可能会引起。 这些包括肝硬化（特别是与酒精使用障碍有关）、任何原因的脂肪性肝炎、迟发性皮肤卟啉症、长期血液透析和门腔静脉分流术后。

诊 断

血液检测

如果临床怀疑铁超负荷，血液检查通常是第 1 检查。 血清铁蛋白检测是低成本、容易获得，用于评估体内铁储存。 然而，作为铁过载指标的主要问题是它可在各种其他医疗条件下升高，包括感染、炎症、发热、肝病、肾病和肿瘤。 此外，总铁结合能力可能较低，但也可能正常。 男性和绝经后女性，血清铁蛋白的正常范围为 12-300 ng/mL (670 pmol/L)。 绝经前女性血清铁蛋白的正常范围为 12-150 或 200 ng/mL（330 或 440 pmol/L）。 如果该人出现症状，作为预防措施，可能需要在一生中进行多次检测，最常见于绝经后女性。转铁蛋白饱和度是更具体检测。

遗传学

DNA/筛查：目前血色病诊断的实践标准，强调基因检测。 阳性 HFE 分析证实无症状个体血色素沉着病的临床诊断，血液检查显示铁储存增加，或用于预测性测试有血色素沉着症家族史的个体。 通过 HFE 基因分析评估的等位基因在约 80% 的血色病患者中很明显； HFE 基因阴性报告不排除血色病。 应筛查原发性血色素沉着病患者一级亲属，以确定是否为携带者或是否可能患该病。 可允许采取预防措施。 不建议对一般人群筛查。

活 检

肝活检是取出小样本以便研究，可以确定炎症或肝硬化的原因。 对于 HFE 基因检测阴性、无其他明显原因的铁状态升高和肝病家族史者，需要额外评估肝铁浓度。 这种情况下，血色素沉着症的诊断基于肝活检的生化分析和组织学检查。 肝铁指数（HII）评估认为是诊断血色病的“金标准”。

磁共振成像 (MRI) 用作无创方法准确估计肝以及心、关节和垂体的铁沉积水平。

西式治疗

放 血

放血/静脉切开术：常规治疗包括定期放血（放血或红细胞单采术）。 首次诊断时，可以每周或每 2 周 1 次抽血，直到铁水平达到正常范围。 一旦血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度在正常范围内，可以根据铁重吸收率每 2-3 个月安排一次治疗。 一次放血通常抽取 450 -500 毫升血液。 抽取的血液有时捐献。

饮 食

通常建议低铁饮食，但与静脉放血相比效果不大。 人类饮食中含有 2 种形式铁：血红素铁和非血红素铁。 血红素铁是最容易吸收的铁形式。 可能建议铁超负荷者避免食用血红素铁含量高的食物。 血红素铁含量最高的是牛肉、鹿肉、羊肉、水牛等红肉和蓝鳍金枪鱼等鱼类。 通常不需要严格低铁饮食。 非血红素铁不易被人体系统吸收，存在于谷物、豆类、蔬菜、水果、坚果和种子等植物性食物。

药 物

药物治疗：无法忍受常规抽血者可使用螯合剂。药物 deferoxamine与血液中的铁结合，并增强在尿液和粪便中消除。 慢性铁超负荷的典型治疗需要每隔 8-12 小时皮下注射。2 种新的铁螯合药物已获准用于接受定期输血治疗地中海贫血的患者（因此，将铁超负荷发展为结果）是地拉罗司和去铁酮。

螯合聚合物

遗传性血色素沉着病治疗的其他方法是使用聚合物螯合剂维持治疗。这些聚合物或颗粒具有可忽略不计或无效的全身生物学可用性，旨在与 GIT 中的 Fe2+ 和 Fe3+ 形成稳定复合物，因此限制它们的摄取和长期- 长期积累。 虽然这种方法效果有限，但与小分子螯合剂不同，该方法在亚慢性研究中几乎没有副作用。同时螯合 Fe2+ 和 Fe3+ 提高治疗效果。

预 后

一般而言，只要没有肝损伤，如果通过静脉切开术充分治疗，患者的预期寿命应该正常。 如果诊断时血清铁蛋白大于 1000 ug/L，则有肝损伤和肝硬化的风险，最终可能缩短寿命。肝硬化的存在会增加患肝细胞癌的风险。

中医辩证治疗

1. 肾阴虚证

    症状：患者出现头晕、头痛、耳鸣、腰膝酸软、五心烦热、盗汗等症状。

    治疗原则：以滋补肾阴为主，兼以活血化瘀解毒。

2. 肾阳虚证

    症状：患者出现畏寒肢冷、面色苍白、腰膝冷痛、性欲减退等症状。

    治疗原则：以温补肾阳为主，同时配以活血化瘀药物。

3. 肾阴阳两虚证

    症状：患者同时出现肾阴虚和肾阳虚的症状，如头晕耳鸣、腰膝酸软、畏寒肢冷、五心烦热等。

    治疗原则：以阴阳双补为主，同时活血化瘀。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。