缺   铁   性   贫   血

赵砚峰 2023/3/5 写于滁州

概 述

缺铁性贫血是由缺铁引起。贫血指红细胞数量或血液中血红蛋白含量减少。发病缓慢者，症状通常不明显，如疲劳、虚弱、呼吸短促或运动能力下降。快速出现的贫血通常有更严重的症状，包括：困惑、感觉自己快要晕过去或口渴加剧。贫血通常在人明显变白之前就很严重。缺铁性贫血的儿童可能有生长发育问题。根据潜在原因，可能出现其他症状。缺铁性贫血是由失血、饮食摄入不足或食物中铁吸收不良引起。失血来源包括月经过多、分娩、子宫肌瘤、胃溃疡、结肠癌和尿路出血。由于肠道疾病（如炎症性肠病或腹腔疾病）或胃分流术可能导致食物中铁吸收不良。发展中国家寄生虫、疟疾和艾滋病毒/艾滋病增加缺铁性贫血的风险。通过血液检测确诊。

缺铁性贫血可通过饮食中摄入足量的铁或补充铁预防。含铁量高的食物包括肉、坚果、菠菜和含铁强化面粉的食物。治疗可能包括改变饮食和处理潜在原因，例如，寄生虫治疗或溃疡的外科手术。建议补充铁和维生素 C。严重的病例可以通过输血或注射铁治疗。

症状和体征

缺铁性贫血可能无症状情况下发生。

有症状者出现苍白迹象（皮肤或粘膜中氧合血红蛋白减少），疲劳、头晕、运动耐力下降、头痛和虚弱。这些症状都没有敏感或特异。最提示儿童缺铁性贫血的症状是粘膜苍白（主要是结膜）。尽管如此，一项大型研究表明，粘膜苍白仅 28% 敏感，87% 特异（具有较高的预测价值）区分贫血儿童（定义为血红蛋白<11.0 g/dl）和区分严重贫血（血红蛋白<7.0 g/dl）时，49% 的敏感性和 79% 的特异性。因此，出现这种迹象是合理预测，如果没有，则没有帮助，因为只有三分之一到一半的贫血儿童显示苍白。

缺铁性贫血往往发展缓慢；因此，身体有时间适应，而且这种疾病往往会在一段时间内得不到承认。严重情况下，可能出现呼吸短促。也会发生异食癖。

缺铁性贫血的其他可能症状和体征包括：

    • 易怒

    • 心绞痛（胸痛）

    • 心悸（感觉心脏跳动或颤动）

    • 气喘

    • 刺痛、麻木或烧灼感

    • 舌炎

    • 角唇炎（口角的炎性病变）

    • 匙形指甲或易碎的指甲

    • 食欲不振

    • 食管网形成引起的吞咽困难（普卢默-文森综合征 Plummer–Vinson syndrome）

    • 不宁腿综合征

儿童发育

缺铁性贫血与神经发育不良有关，包括学习能力下降和运动功能改变。这是因为缺铁会影响称为神经元的大脑细胞发育。身体缺铁时，红细胞优先摄入铁，并从大脑神经元转移出去。确切的原因尚未确定，但这些神经问题可能会产生长期影响。

原 因

缺铁性贫血的诊断需要进一步调查原因。缺铁性贫血可能由铁需求增加、铁流失增加或铁摄入减少引起。铁需求增加通常发生在生长期，如儿童和孕妇。例如快速生长期，婴儿和青少年的铁摄入量可能超过他们的饮食摄入量，在没有疾病或饮食异常的情况下，可能会导致缺铁。铁的流失通常来自失血。失血的例子是慢性胃肠道失血，可能与肿瘤有关。育龄妇女月经来潮过多可能会导致失血，导致缺铁性贫血。饮食中铁摄入不多的人，如素食者患缺铁性贫血的风险也会增加。

寄生虫病

全世界缺铁性贫血的主要原因是寄生虫病，由寄生虫感染引起；特别是钩虫。最常导致缺铁性贫血的钩虫包括十二指肠钩虫、锡兰钩虫和美洲钩虫。世界卫生组织估计，全世界约有 20 亿人感染土壤传播的蠕虫。寄生蠕虫通过与人体小肠粘膜结合而引起炎症和慢性失血，并通过喂养和降解方式最终导致缺铁性贫血。

失 血

红细胞含有铁，因此失血也会导致铁流失。失血有几种原因，包括月经出血、胃肠道出血、胃溃疡和出血障碍。出血可能发生得很快或很慢。体内缓慢、慢性失血—如消化性溃疡、血管发育不良、炎症性肠病、结肠息肉或胃肠道癌（如结肠癌）—可导致缺铁性贫血。

月经出血

月经出血是育龄妇女缺铁性贫血的常见原因。月经过多的妇女有患缺铁性贫血的风险，因为她们在月经期间失血量高于正常情况下饮食中所替代的量。多数女性每个周期会损失大约 40毫升血液。铁随血流失。一些节育方法，如避孕药和宫内节育器，可能会减少血液量，因此在月经周期中丢失铁。在这些情况下，间歇性补充铁可能与每日补充铁一样有效，并减少长期每日补充铁的副作用。

消化道出血

男性和绝经后女性缺铁性贫血最常见的原因是胃肠道出血。胃肠道出血的来源很多，包括胃、食道、小肠和大肠（结肠）。胃肠道出血可由经常使用某些药物引起，如非甾体抗炎药（如阿司匹林），以及抗血小板药物（如氯吡格雷）和抗凝剂（如华法林）；然而，有些患者需要这些药物，尤其是导致血栓形成的患者。结肠癌是另一种可能引起胃肠道出血，从而导致缺铁性贫血的疾病。结肠癌通常发生在老年人。此外，出血性疾病可导致胃肠道出血。出血性疾病的两个例子是血管性血友病和真性红细胞增多症。

饮 食

身体通常从食物中获取所需的铁。如果摄入铁太少，或铁吸收不良（非血红素铁），随时间推移可能会缺铁。富含铁的食物包括肉、蛋、绿叶蔬菜和铁强化食品。为正常生长和发育，婴儿和儿童需要从饮食中摄取铁。儿童大量摄入牛奶会增加缺铁性贫血的风险。缺铁性贫血的其他风险因素包括肉类摄入量低和铁强化产品摄入量低。

国家医学院在 2001 年更新估计平均需求量和建议膳食。目前 14-18 岁女性的铁摄入量为 7.9 mg/d，19-50 岁女性为 8.1 mg/d，绝经后女性为 5.0 mg/d。19岁及以上男性，为 6.0mg/d。15-18岁女性，建议的饮食量为 15.0 mg/d，19-50 岁的女性为18.0 mg/d，之后为 8.0 mg/d。19岁及以上的男性，8.0 mg/d。（建议的饮食量高于估计的平均需求量，以便确定高于平均需求量的人群饮食量。）建议的孕期饮食量为 27 mg/d，哺乳期饮食量为9 mg/d。1-3 岁儿童为 7 mg/d，4-8 岁儿童为10 mg/d，9-13岁 儿童为 8 mg/d。

欧洲食品安全局将这组信息称为膳食参考值，以人群参考摄入量代替建议膳食量，以平均需求代替估计平均需求。15-17 岁女性，人群参考摄入量为 13 mg/d，18 岁及以上绝经前女性为 16 mg/d，绝经后女性为 11 mg/d。妊娠和哺乳期 16 mg/d。15 岁及以上男性人群参考摄入量为 11 mg/d。1-14 岁儿童人群参考摄入量从 7 mg/d 增加到 11 mg/d。除怀孕外，人口参考摄入量高于美国建议的膳食限额。

铁吸收不良

食物中的铁被小肠血液吸收，主要是在十二指肠。铁吸收不良是缺铁性贫血的不太常见原因，但许多胃肠道疾病会降低身体吸收铁的能力。可能存在不同机制。

在乳糜泻中，十二指肠结构异常变化会减少铁吸收。异常或手术切除胃也会改变铁转化为可吸收形式所需的酸性环境，从而导致吸收不良。如果胃中盐酸生成不足，可能会发生次氯酸盐/盐酸缺乏症（通常是由于慢性幽门螺杆菌感染或长期质子泵抑制剂治疗），抑制三价铁转化为可吸收的亚铁。

减肥手术与铁吸收不良导致的缺铁性贫血风险增加相关。在通常用于体重管理和糖尿病控制的无张力运动期间，胃制成小袋，并直接与下游小肠相连（绕过十二指肠作为消化场所）。大约 17-45% 的人在 Roux-en-Y 胃旁路术后出现缺铁症。

孕 妇

没有补充铁情况下，许多孕妇发生缺铁性贫血，因为她们的铁储备需要满足自身增加的血容量，同时也是生长中婴儿和胎盘发育的血红蛋白来源。其他不太常见的原因是血管内溶血和血红蛋白尿。怀孕期间缺铁似乎导致婴儿出现长期和不可逆的认知问题。

缺铁会增加孕期感染和并发症风险，从而影响母亲健康。其中一些并发症包括子痫前期、出血问题和围产期感染。缺铁妊娠可能导致胎儿组织发育不正常。建议在妊娠早期，特别是孕早期口服铁补充剂，以减少孕期缺铁性贫血的不良影响，并减少缺铁对胎儿生长的负面影响。铁补充剂可能导致妊娠期糖尿病的风险，建议血红蛋白水平足够的孕妇不要服用铁补充剂。缺铁会导致早产和神经功能障碍，包括婴儿语言和运动发育的延迟。一些研究表明，由于对铁和其他营养素的需求已经增加，少女时期怀孕的女性患缺铁性贫血的风险更大。

儿 童

由于婴儿快速成长，他们患缺铁性贫血的风险增加。他们对铁的需求大于他们在饮食中的摄入。婴儿出生时就有铁储备；然而，这些铁储备通常在 4-6个月龄时用完。此外，过早食用牛奶的婴儿会因胃肠道出血而患贫血。

有缺铁性贫血风险的儿童包括：

    • 早产儿

    • 低出生体重儿

    • 12个月以下用牛奶喂养的婴儿

    • 6 个月后未补充铁的母乳喂养婴儿，或接受非铁强化配方奶粉的母乳喂养婴儿

    • 1-5 岁的儿童，每天接受超过24盎司（700毫升）的牛奶

    • 社会经济地位低的儿童

    • 有特殊保健需要的儿童

    • 西班牙裔儿童

    • 超重儿童

献 血

经常献血的人也有患缺铁性贫血的风险。当献血时，约 200 mg 的铁也会从体内流失。血库在献血前进行贫血筛查。如果患者患有贫血，就不要抽血。如果患者捐献血小板或白细胞，铁的流失就会减少。

铁调素 Hepcidin

血清和尿液中铁调素水平降低是缺铁的早期指标。铁调素浓度也与疟疾和缺铁之间的复杂关系有关。

发病机制

严重缺铁可导致贫血。身体有足够铁来满足需求（功能性铁）时，剩余的铁会储存在细胞中供日后使用，主要是在骨髓和肝中。这些储存称为铁蛋白复合物，是人类（和其他动物）铁代谢系统的一部分。男性体内储存约 3.5 克铁，女性体内储存约 2.5克。

铁调素 Hepcidin 是在肝产生的肽类激素，负责调节体内铁水平。Hepcidin 降低红细胞生成所需的铁。Hepcidin 结合并诱导铁转运蛋白降解，铁转运蛋白负责将铁从细胞中输出并动员到血液。如高水平红血球生成，缺铁和组织缺氧抑制 hepcidin 表达，全身感染或炎症（尤其涉及细胞因子 IL-6）或循环铁水平升高刺激 hepcidin 表达。

铁在体内红细胞的形成中起着重要作用，尤其是作为血红蛋白的关键成分。体内发现的铁中约 70% 与血红蛋白结合。铁主要在小肠吸收，尤其是十二指肠和空肠。某些因素增加或减少铁吸收。例如，已知服用含铁的维生素 C 可以增加吸收。一些药物，如四环素类药物和抗酸剂减少铁吸收。铁在小肠吸收后，通过血液流动，与转铁蛋白结合，最终进入骨髓，参与红细胞形成。红细胞降解时铁被人体回收并储存。

身体所需铁量超过可获得铁量时，身体可在一段时间内使用铁储备（铁蛋白），红细胞形成继续正常。然而，随着这些储备继续使用，铁最终消耗到红细胞形成异常的程度。最终，贫血接踵而至，根据定义，贫血是低于正常限度的血红蛋白实验室值。

诊 断

缺铁性贫血患者的血液涂片显示许多低色素（苍白，相对无色）和小红细胞，也可能显示单核细胞增多症（形状变化）和不等红细胞增多症（大小变化）。还可看到靶细胞。对于更严重的缺铁性贫血，外周血涂片可显示低色素、铅笔状细胞，偶尔也会显示少量有核红细胞。血小板计数可能略高于缺铁性贫血的正常上限（称为轻度血小板增多症），严重病例可出现血小板减少。

缺铁性贫血通过检测血清铁蛋白、血清铁水平、血清转铁蛋白和总铁结合力确诊。低血清铁蛋白最常见。然而，血清铁蛋白可因类型慢性炎症而升高，因此在缺铁性贫血中不会持续降低。可测量血清铁水平，但血清铁浓度不如测量血清铁和血清铁结合蛋白水平可靠。铁饱和度百分比（或转铁蛋白饱和指数或百分比）可通过将血清铁水平除以总铁结合力测量，这是有助于确认缺铁性贫血诊断的值；但是，还必须考虑其他情况，包括其他类型的贫血。

另一可使用的发现是红细胞分布宽度水平。在血红蛋白合成过程中，微量锌在缺乏铁的地方并入原卟啉。原卟啉可以从锌部分分离，作为游离红细胞原卟啉测量，从而间接测量锌原卟啉复合物。游离红细胞原卟啉的水平以微克/分升全血或微克/分升的红细胞表达。通过游离红细胞原卟啉升高，可很早发现骨髓中铁不足。

为区分缺铁性贫血和其他疾病，如轻度地中海贫血，需要进一步检测不使用铁补充剂治疗地中海贫血患者非常重要，因为可导致血色素沉着症。血红蛋白电泳为区分这两种情况以及铁研究提供有用的证据。

全面病史对缺铁性贫血的诊断很重要。病史有助于区分常见病因，如女性月经或大便中有血。钩虫和鞭虫流行地区旅行史也有助于指导某些粪便寄生虫或卵检测。尽管症状可能在确定缺铁性贫血方面起作用，但往往模糊，可能会限制对确定诊断的贡献。

贫血通常通过血常规检查发现。根据定义，血红蛋白足够低可诊断为贫血，低红细胞压积值也是贫血的特征。将进行进一步检查以确定贫血的原因。如果贫血是由于缺铁引起，铁储备开始耗尽时，全血计数的第一个异常值将是红细胞分布宽度高，反映出红细胞大小的变异性增加。

体内铁消耗过程中，平均红细胞体积也较低。表明大量异常小红细胞。低平均红细胞体积、低平均红细胞血红蛋白或平均红细胞血红蛋白浓度，以及外周血涂片目视检查时出现的相应红细胞，将问题缩小为小细胞性贫血。

西式治疗

异麦芽糖酐铁 (Ferric derisomaltose)（单铁）于 2020 年 1 月在美国批准用于治疗缺铁性贫血。

治疗时应考虑病情的原因和严重程度。如果缺铁性贫血是失血或其他潜在原因造成，则治疗应针对潜在原因。多数缺铁性贫血患者采用口服铁补充剂治疗。在严重急性病例，此期间采取治疗措施进行即时管理，如输血或静脉注射铁剂。

对于病情较轻的病例，缺铁性贫血的治疗包括改变饮食，将富含铁的食物纳入定期口服摄入和口服铁补充剂中。富含抗坏血酸（维生素C）的食物也可能有益，因为抗坏血酸可促进铁吸收。口服铁补充剂有多种形式。有些是药片，有些是儿童滴剂。多数口服铁替代疗法都能被小肠很好吸收；然而，与其他制剂相比，某些铁补充剂制剂在小肠中的释放时间更长。口服铁补充剂最好空腹服用，因为食物可以减少小肠吸收的铁量。成人口服铁替代疗法的剂量高达每天 100-200 毫克，儿童为每公斤 3-6 毫克。通常是一天服用 3-4 片。各种形式的治疗并非没有可能副作用。口服补铁通常会引起胃肠道不良反应，包括便秘、恶心、呕吐、口服铁的金属味和深色大便。据报告，15-20% 的口服铁治疗患者出现便秘。需要更长时间才能被小肠吸收的铁制剂（长效铁疗法）不太可能引起便秘。可能需要 6 个月到 1 年的时间才能使血液中的铁含量达到正常范围，并为身体提供铁储备。对于因吸收不良导致缺铁的病例，如乳糜泻、炎症性肠病或幽门螺杆菌感染，口服铁替代可能无效；这些病例需要治疗基础疾病以增加口服吸收或静脉注射铁替代。

随着缺铁性贫血变得更加严重，如果贫血对口服治疗没有响应，或者如果接受治疗的人不能耐受口服补铁，则可能需要采取其他措施。两种选择是静脉注射铁和输血。静脉注射可用于不耐受口服铁、对口服铁无反应或长期需要铁的患者。例如，接受透析治疗的同时服用促红细胞生成素或其他促红细胞生成素者，会给予肠外铁，有助于身体对促红细胞生成素产生反应，从而产生红细胞。

静脉注射铁可诱发与过敏反应一样严重的过敏反应，尽管不同配方降低这种不良反应的可能性。某些情况下，静脉注射铁剂比口服途径更安全、更有效。对于失血等严重贫血患者，或心血管不稳定等严重症状患者，可考虑输血。

中医辩证治疗

1.脾胃虚弱证

    症状：面色萎黄，口唇色淡，爪甲无泽，神疲乏力，食少便溏，恶心呕吐，舌质淡，苔薄腻，脉细弱。

    治法：健脾和胃，益气养血。

2.气血两虚证

    症状：面色苍白，倦怠乏力，头晕目眩，心悸失眠，少气懒言，食欲不振，毛发干脱，爪甲裂脆，舌淡胖，苔薄，脉濡细。

    治法：益气补血，养心安神。

3.脾肾阳虚证

    症状：面色苍白，形寒肢冷，腰膝酸软，神倦耳鸣，唇甲淡白，或周身浮肿，甚则腹水，大便溏薄，小便清长，男子阳痿，女子经闭，舌质淡或有齿痕，脉沉细。

    治法：温补脾肾。

4.虫积证

    症状：面色萎黄少华，腹胀，善食易饥，恶心呕吐，或有便溏，嗜食生米、泥土、茶叶等，神疲肢软，气短头晕，舌质淡，苔白，脉虚弱。

    治法：杀虫消积，补益气血。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。