浆    细    胞    瘤

赵砚峰 2023/3/6 写于滁州

概 述

浆细胞瘤是浆细胞异常增生，其中浆细胞肿瘤在软组织或中轴骨骼内生长。 

国际骨髓瘤工作组列出 3 种类型：骨孤立性浆细胞瘤 (SPB)； 髓外浆细胞瘤 (EP) 和原发性或复发性多发性浆细胞瘤。其中最常见的是 骨孤立性浆细胞瘤，占所有浆细胞恶性肿瘤的 3-5%。骨孤立性浆细胞瘤作为中轴骨骼内的溶骨性病变出现，髓外浆细胞瘤最常发生在上呼吸道 (85%)，也可发生在任何软组织。 约一半病例产生副蛋白血症。 骨孤立性浆细胞瘤和髓外浆细胞瘤多采用放疗治疗，某些髓外浆细胞瘤病例采用手术治疗。 骨骼形式经常在 2~4 年过程中发展为多发性骨髓瘤。 

由于细胞相似，浆细胞瘤必须与多发性骨髓瘤区分。 对于骨孤立性浆细胞瘤和髓外浆细胞瘤，区别在于仅存在一种病变（骨骼或软组织中）、正常骨髓（<5% 浆细胞）、正常骨骼检查、无副蛋白或副蛋白低且无终末器官损伤。

症状和体征

骨孤立性浆细胞瘤最常见的症状是受影响骨骼疼痛。 可出现背痛和骨损伤的其他后果，例如脊髓受压或病理性骨折。 约 85% 的髓外浆细胞瘤出现在上呼吸道粘膜，引起鼻衄、流鼻涕和鼻塞等症状。 某些组织可表现为可触及的肿块。

诊 断

浆细胞瘤的诊断使用多种跨学科技术，包括血清蛋白电泳、骨髓活检、本斯·琼斯蛋白尿液分析和全血细胞计数、X 平片、MRI 和 PET-CT。 

血清蛋白电泳分离血液（血清）的液体部分中的蛋白质，从而可以分析抗体。 正常血清含有系列抗体，称为多克隆抗体，浆细胞瘤患者的血清可能显示单克隆抗体尖峰。 是由于形成浆细胞瘤并产生单一类型抗体的单一类型浆细胞生长。 据说浆细胞是单克隆，过量产生的抗体称为单克隆蛋白或副蛋白。副蛋白存在于 60% 的骨孤立性浆细胞瘤和少于 25% 的髓外浆细胞瘤中。 

骨髓活检以确保疾病是局部； 骨孤立性浆细胞瘤或髓外浆细胞瘤，单克隆浆细胞不增加。骨孤立性浆细胞瘤和髓外浆细胞瘤的组织活检用于评估浆细胞表型。 可对这些活组织检查进行组织学分析，以查看存在哪些分化 (CD) 标记簇并评估细胞的单克隆性。 CD 标志物有助于区分髓外浆细胞瘤和淋巴瘤。 

骨骼调查用于确保中轴骨骼内没有其他原发性肿瘤。 MRI 可用于评估肿瘤状态，且可能有利于检测平片 X 线摄影无法检测到的原发性肿瘤。 PET-CT 也可能有助于检测诊断为骨孤立性浆细胞瘤的个体髓外肿瘤。 CT 成像在评估骨损伤方面可能优于平片 X 线摄影。 

重要区别是存在真正浆细胞瘤，而不是全身性浆细胞病，如多发性骨髓瘤。 浆细胞瘤与多发性骨髓瘤的区别在于，浆细胞瘤缺乏血钙升高、肾功能下降、血流中红细胞过少和多发骨病变（统称CRAB）。

分 类

浆细胞瘤是浆细胞肿瘤。 这些细胞与多发性骨髓瘤中所见的细胞相同，但在骨骼（骨孤立性浆细胞瘤；SPB）或软组织（髓外浆细胞瘤；EP）中形成离散的细胞团。 没有出现全身性疾病，将他们归类为另一种全身性浆细胞疾病。

国际骨髓瘤工作组 (IMWG) 已经发布浆细胞瘤的诊断标准。识别 3 种不同实体：骨孤立性浆细胞瘤 SPB、髓外浆细胞瘤和多发性孤立性浆细胞瘤（+/-复发）。 建议的骨孤立性浆细胞瘤标准存在单一骨病变、正常骨髓（浆细胞少于 5%）、副蛋白少或无副蛋白、无相关器官受累/损伤和正常骨骼检查（单一骨病变除外）。髓外浆细胞瘤的标准相同，但肿瘤位于软组织。 不应存在骨损伤。 多发孤立性浆细胞瘤（+/-复发）的标准相同，除必须存在多发孤立性骨或软组织病变。 可作为多原发性肿瘤或作为先前浆细胞瘤的复发出现。

与爱泼斯坦-巴尔病毒的关联

极少数病例，爱泼斯坦-巴尔病毒 (EBV) 与多发性骨髓瘤和浆细胞瘤有关，特别是在因免疫缺陷等原因导致免疫缺陷的个体。 HIV/AIDS、器官移植或类风湿性关节炎等慢性炎症。EBV 阳性多发性骨髓瘤和浆细胞瘤被世界卫生组织（2016 年）归类为爱泼斯坦-巴尔病毒相关淋巴组织增生性疾病，称为爱泼斯坦-巴尔病毒相关浆细胞骨髓瘤。爱泼斯坦-巴尔病毒阳性在浆细胞瘤中比在多发性骨髓瘤中更常见。 EBV+ 浆细胞瘤涉及的组织通常显示 EBV+ 细胞灶，并出现快速增殖的未成熟或分化不良的浆细胞。这些细胞表达 EBV 基因产物，例如 EBER1 和 EBER2。 EBV 阳性浆细胞瘤比 EBV 阴性浆细胞瘤更可能进展为多发性骨髓瘤，表明该病毒可能在浆细胞瘤进展为多发性骨髓瘤中发挥作用。

西式治疗

放疗是骨孤立性浆细胞瘤和髓外浆细胞瘤的主要治疗选择，局部控制率 >80%。 此种形式的治疗可用于治愈目的，因为浆细胞瘤是放射敏感性肿瘤。 手术是髓外浆细胞瘤的选择，出于美容原因，通常在头颈部区不存在病变时使用手术。另一种选择是放疗与抗多发性骨髓瘤治疗组合。 一项包括 68 名患者的研究，一组 8 名接受放疗和化疗（有或没有手术）的患者与接受治疗的患者相比，浆细胞瘤复发、进展为多发性骨髓瘤或死亡的可能性较小。单独放疗和/或手术无进展生存期 (PFS)，总体中位数 48.0 个月。该研究需要大型前瞻性试验评估局部放疗加入全身性抗骨髓瘤治疗的影响。

中医辩证治疗

1. 肾精亏虚证

    症状：骨痛、贫血、肾功能损害等。

    治法：滋补肝肾，填精益髓。

2. 痰瘀互结证

    症状：局部骨骼肿物伴有疼痛，疼痛可能由于肿瘤对周围组织的侵蚀或破坏引起，骨折风险增加。

    治法：活血化痰，软坚散结。

3. 脾肾阳虚证

    症状：肾病及脾，可致脾肾阳虚，出现全身无力、进行性贫血、恶病质等症状。

    治法：温补脾肾，化痰通络。

4. 肝肾阴虚证

    症状：肾病及肝，可致肝肾阴虚，出现头晕痛、面色无华、神疲乏力、骨痛酸软等症状。

    治法：滋肾填精，益气养血。

5. 热毒炽盛证

    症状：可能出现高热、出血等症状。

    治法：清热解毒，凉血救阴。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

多数骨孤立性浆细胞瘤病例在诊断后 2~4 年内进展为多发性骨髓瘤，骨孤立性浆细胞瘤的总体中位生存期为 7~12 年。 30~50% 的髓外浆细胞瘤病例进展为多发性骨髓瘤，中位时间为 1.5~2.5 年。15~45% 的骨孤立性浆细胞瘤和 50~65% 的髓外浆细胞瘤无病生存在 10 年以上。