多发性骨髓瘤

赵砚峰 2023/3/6 写于滁州

概述

多发性骨髓瘤（MM），也称浆细胞骨髓瘤，简称骨髓瘤，是浆细胞肿瘤，通常产生抗体的白细胞。通常最初没有症状。随着病情发展，可能会出现骨痛、贫血、肾功能障碍和感染。并发症可能包括淀粉样变性。

多发性骨髓瘤的病因尚不清楚。风险因素包括肥胖、辐射暴露、家族史和某些化学物质。多发性骨髓瘤可能由意义不明的单克隆 γ-γ-球蛋白病发展为惰性骨髓瘤。异常浆细胞产生异常抗体，可能导致肾脏问题和血液过浓。浆细胞也可能在骨髓或软组织中形成肿块。出现 1 个肿瘤者称为浆细胞瘤；不止 1 个称为多发性骨髓瘤。多发性骨髓瘤的诊断依据是血液或尿液检测发现异常抗体，骨髓活检发现癌浆细胞，医学成像发现骨病变。另一常见发现是高血钙。

多发性骨髓瘤认为可治，但通常不可治愈。通过类固醇、化疗、靶向治疗和干细胞移植可缓解症状。双膦酸盐和放射治疗有时用于减轻骨损伤引起的疼痛。

症状和体征

因为许多器官都会受到骨髓瘤的影响，所以症状和体征差别很大。疲劳和骨痛是最常见的症状。

CRAB 指标：[C-钙 (Calcium)、R-肾 Renal 肌酐)、A-贫血 (Anemia 血红蛋白）和 B-骨 (Bone) 损伤。任何 1 项不正常，则认为患有活动性骨髓瘤（“终末”器官损伤)] 包括多发性骨髓瘤最常见的体征：

钙：血清钙 >0.25 mmol/L（>1mg/dL）高于正常上限或 >2.75 mmol/L（>11mg/dL）

肾功能不全：肌酐清除率 <40ml/min 或血清肌酐 >1.77mol/L（>2mg/dL）

贫血：血红蛋白值低于正常最低限度 >2g/dL，或血红蛋白值<10g/dL

骨病变：骨X线、CT 或 PET/CT 溶骨性病变

骨痛

骨痛几乎影响到 70% 的多发性骨髓瘤患者，是最常见的症状之一。骨髓瘤骨痛通常累及脊柱和肋骨，并随着活动而恶化。持续的局部疼痛可能表示病理性骨折。脊椎受累可能导致脊髓受压或脊柱后凸。骨髓瘤骨病是由于骨髓基质过度表达核因子κB配体受体激活剂（RANKL）。RANKL激活破骨细胞，破骨细胞重新吸收骨。由此产生的骨损伤本质上是溶解性的（导致分解），最好在平片中看到，平片中可能显示“穿孔”吸收性损伤（包括头骨在射线照相中的“雨点”外观）。骨骼的分解也会导致钙离子释放到血液中，导致高钙血症及其相关症状。

贫血

骨髓瘤中发现的贫血通常为正常红细胞和正常红细胞。是由浸润性肿瘤细胞替代正常骨髓和细胞因子抑制正常红细胞生成（造血）所致。

肾功能受损

肾功能受损可发展为急性或慢性，且严重程度不限。

多发性骨髓瘤最常见的肾衰竭原因是恶性细胞分泌的蛋白质。骨髓瘤细胞产生各种类型的单克隆蛋白，最常见的是免疫球蛋白（抗体）和游离轻链，导致血液中这些蛋白的水平异常高。根据这些蛋白质的大小，它们可能通过肾脏排泄。肾脏可能因蛋白质或轻链的作用而受损。骨吸收增加导致高钙血症并导致肾钙质沉着症，从而导致肾衰竭。淀粉样变是第三大病因。淀粉样变患者的淀粉样蛋白水平较高，可通过肾脏排出，并对肾脏和其他器官造成损害。

轻链产生多种效应，表现为范科尼综合征（II型肾小管酸中毒）。

感染

最常见的感染是肺炎和肾盂肾炎。

常见的肺炎病原体包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌。

引起肾盂肾炎的常见病原体包括大肠杆菌和其他革兰氏阴性菌。

发生感染的最大风险期是化疗开始后最初几个月。感染风险增加是由于免疫缺陷所致。虽然多发性骨髓瘤的总免疫球蛋白水平通常升高，但大多数抗体来自克隆浆细胞的无效单克隆抗体。

一组有记录的低丙种球蛋白血症患者从替代性免疫球蛋白治疗中获益，以降低感染风险。

神经症状

某些症状（如虚弱、困惑和疲劳）可能是由贫血或高钙血症引起的。头痛、视力改变和视网膜病变可能是血液高粘度的结果，这取决于副蛋白的性质。最后，可能发生神经根性疼痛、肠道或膀胱控制丧失（由于脊髓受累导致脊髓压迫）或腕管综合征，以及其他神经病变（由于淀粉样蛋白浸润周围神经）。晚期病例可能导致截瘫。

当疾病得到很好的控制时，目前的治疗可能会导致神经症状，其中一些可能会导致周围神经病变，表现为手、脚和小腿的麻木或疼痛。

口腔

最初的症状可能包括疼痛、麻木、肿胀、颌骨肿张、牙齿活动和透射率下降。口腔多发性骨髓瘤可酷似常见牙齿疾病，如根尖周脓肿或牙周脓肿、牙龈炎、牙周炎或其他牙龈肿大或肿块。

原因

多发性骨髓瘤的病因通常未知。

危险因素

未确定意义的单克隆丙种球蛋白病（MGUS）增加发展为多发性骨髓瘤的风险。MGUS 每年转化为多发性骨髓瘤的比率为1%~2%，几乎所有多发性骨髓瘤的病例都先于MGUS。

隐性多发性骨髓瘤增加发展为多发性骨髓瘤的风险。诊断患有这种癌前疾病的个体在前5年以每年10%的速度发展为多发性骨髓瘤，接下来5年每年3%，然后每年1%。

肥胖与多发性骨髓瘤相关，体重指数每增加 5，风险就会增加11%。

研究报告骨髓瘤的家族易感性。许多蛋白质的过度磷酸化-副精蛋白-一种以常染色体显性方式遗传的倾向，在这些家族中似乎是一种常见的机制。这种趋势在非裔美国人骨髓瘤患者中更为常见，并可能导致该组患者的骨髓瘤发病率较高。

EB 病毒

爱泼斯坦-巴尔病毒（EBV）很少与多发性骨髓瘤相关，尤其是在因艾滋病毒/艾滋病、器官移植等原因导致免疫缺陷的个体中，或慢性炎症性疾病，如类风湿性关节炎。EBV阳性多发性骨髓瘤被世界卫生组织（2016）归类为EB病毒相关淋巴增生性疾病的一种形式，称为EB病毒相关浆细胞骨髓瘤。EBV阳性疾病更常见于浆细胞瘤，而非多发性骨髓瘤形式的浆细胞癌。EBV+疾病相关的组织通常显示EBV+细胞病灶，出现快速增殖的未成熟或低分化浆细胞。细胞表达EBV基因产物，如EBER1和EBER2。虽然EB病毒有助于大多数EB病毒相关淋巴增生性疾病的发展和/或进展，但其在多发性骨髓瘤中的作用尚不清楚。然而，与EB病毒阴性的浆细胞瘤患者相比，EB病毒阳性的局部浆细胞瘤患者更可能进展为多发性骨髓瘤。这表明EBV可能在浆细胞瘤发展为系统性多发性骨髓瘤的过程中起作用。

病理生理学

B淋巴细胞从骨髓开始，转移到淋巴结。随着它们的发育，它们成熟并在细胞表面显示不同的蛋白质。当它们被激活分泌抗体时，它们被称为浆细胞。

多发性骨髓瘤是在B淋巴细胞离开被称为生发中心的淋巴结后发生的。与MM细胞最密切相关的正常细胞系通常被认为是激活的记忆B细胞或浆细胞的前体，即浆母细胞。

免疫系统严格控制B细胞的增殖和抗体的分泌。当染色体和基因被破坏时，通常是通过重排，这种控制就失去了。通常，启动子基因移动（或易位）到染色体上，刺激抗体基因过度产生。

在多发性骨髓瘤患者中，经常观察到免疫球蛋白重链基因（位于染色体14，q32位点）和癌基因（通常为11q13，4p16.3，6p21，16q23和20q11）之间的染色体易位。这种突变导致癌基因的失调，这被认为是骨髓瘤发病机制中的一个重要起始事件。[需要引证]结果是浆细胞克隆的增殖和基因组的不稳定性，从而导致进一步的突变和易位。约50%的骨髓瘤病例中观察到14号染色体异常。在大约50%的病例中也观察到13号染色体（部分）缺失。

浆细胞产生细胞因子（尤其是IL-6）会导致其大部分局部损伤，如骨质疏松症，并创造一个恶性细胞生长的微环境。血管生成（新血管的生成）增加。

产生的抗体沉积在各种器官中，导致肾衰竭、多发性神经病和各种其他骨髓瘤相关症状。

表观遗传

在一项研究多发性骨髓瘤细胞和正常浆细胞的DNA甲基化谱的研究中，观察到从干细胞到浆细胞的逐渐去甲基化。在多发性骨髓瘤中观察到的具有增强子相关染色质标记的内含子区域内CpG甲基化模式与未分化前体细胞和干细胞相似。这些结果可能代表了多发性骨髓瘤的从头表观遗传重编程，导致获得了与干细胞相关的甲基化模式。其他研究已经确定了与多发性骨髓瘤抑制复合物2（PRC2）相关的多发性骨髓瘤特异性基因沉默模式。

发生机制

遗传和表观遗传变化是逐步发生。最初的改变通常涉及一个14号染色体易位，建立了一个骨髓浆细胞克隆，导致无症状疾病MGUS，这是一种癌前疾病，其特征是骨髓中浆细胞数量增加或骨髓瘤蛋白免疫球蛋白循环。进一步的遗传或表观基因改变产生了一个新的骨髓浆细胞克隆，通常是原始克隆的后代，导致更严重但仍无症状的癌前疾病，即多发性骨髓瘤。骨髓瘤的特征是骨髓浆细胞数量或循环骨髓瘤蛋白水平高于MGU。

随后的遗传和表观遗传学变化导致新的、更具攻击性的浆细胞克隆，从而导致循环骨髓瘤蛋白水平进一步升高，骨髓浆细胞数量进一步增加，或出现一种或多种特定的“CRAB”症状，为恶性多发性骨髓瘤的诊断和治疗提供依据。

在一小部分多发性骨髓瘤病例中，进一步的遗传和表观遗传学改变导致浆细胞克隆的形成，该克隆从骨髓进入循环系统，侵入远处组织，从而导致所有浆细胞疾病中最恶性的浆细胞白血病。因此，浆细胞或其前体的基本遗传不稳定性导致进展：

意义未定的单克隆丙种球蛋白病→ 阴燃性多发性骨髓瘤→ 多发性骨髓瘤→ 浆细胞白血病

由于无症状，未确定意义的单克隆丙种球蛋白病和阴燃性多发性骨髓瘤通常是通过检测血清蛋白电泳试验中的骨髓瘤蛋白偶然诊断的。MGUS是一种相对稳定的疾病，折磨着3%的50岁人群和5%的70岁人群；每年有0.5-1%的病例进展为多发性骨髓瘤；阴燃型多发性骨髓瘤的发病率在前5年为每年10%，但随后在接下来的5年急剧下降到每年3%，此后下降到每年1%。

总的来说，大约2-4%的多发性骨髓瘤患者最终发展为浆细胞白血病。

诊断

医学影像

疑似多发性骨髓瘤患者的诊断性检查通常包括骨骼检查。这是头骨、轴骨和近端长骨的一系列X光片。骨髓瘤活动有时表现为“溶解性病变”（正常骨因吸收而局部消失）。头骨X光片上显示为“穿孔损伤”（雨滴头骨）。病变也可能是硬化性的，表现为放射性密度。总体而言，骨髓瘤的放射性密度介于−30和120 Hounsfield单位（HU）。磁共振成像在检测溶解性病变方面比简单的X射线更敏感，可能取代骨骼检查，尤其是在怀疑脊椎疾病时。偶尔，进行 CT 扫描以测量软组织浆细胞瘤的大小。骨扫描在骨髓瘤患者的检查中通常没有任何附加价值（没有新骨形成；溶骨性病变在骨扫描上没有很好的显示）。

血液检测

已确定疾病，球蛋白水平可能正常。医生可能会要求对血液和尿液进行蛋白质电泳，可能会显示副蛋白（单克隆蛋白或 M 蛋白）带存在，无论其他免疫球蛋白是否减少。副蛋白的一种类型是本斯琼斯 (Bence-Jones) 蛋白，是由游离轻链组成的尿副蛋白。副蛋白定量测量对于确定诊断和监测疾病很有必要。副蛋白是由肿瘤克隆产生的异常免疫球蛋白。

理论上，多发性骨髓瘤可以产生所有种类的免疫球蛋白，最常见的是 IgG 副蛋白，其次是 IgA 和 IgM。IgD 和 IgE 骨髓瘤非常罕见。此外，轻链和/或重链（抗体的组成部分）可以单独分泌：κ- 或 λ- 轻链或五种类型的重链（α-γ-δ-ε-或μ-重链）中的任何一种。没有单克隆蛋白证据的人可能患有“非分泌性”骨髓瘤（不产生免疫球蛋白）；约占所有多发性骨髓瘤患者的 3%。

其他发现可能包括钙水平升高（当破骨细胞分解骨骼，将其释放到血液中时），血清肌酐水平升高，原因是肾功能降低，这主要是由于肾副蛋白沉积的铸型，尽管铸型也可能包含完整的免疫球蛋白，Tamm-Horsfall（尿调节蛋白）蛋白和白蛋白。

其他有用的实验室测试包括定量测量 IgA、IgG 和 IgM 以寻找免疫轻链，以及提供预后信息的β-2微球蛋白。外周血涂片，常见盘状红细胞（rouleaux）形成，尽管不特异。

最近引入用于测量游离轻链的商业免疫分析法，有可能改善对疾病进展和治疗反应的监测，特别是在难以通过电泳准确测量副蛋白的情况下（例如在轻链骨髓瘤中，或副蛋白水平非常低者）。初步研究还表明，游离轻链的测量也可与其他标记物一起用于评估从未确定意义的单克隆丙种球蛋白病（MGUS）进展为多发性骨髓瘤的风险。

国际骨髓瘤工作组最近推荐无血清轻链分析法，用于筛查、诊断、预后和监测浆细胞异常。

组织病理学

骨髓活检通常用于估计浆细胞占骨髓的百分比。这个百分比用于骨髓瘤的诊断标准。免疫组织化学（使用针对表面蛋白的抗体对特定细胞类型进行染色）可以检测细胞质中表达免疫球蛋白的浆细胞，偶尔也可以检测细胞表面表达免疫球蛋白的浆细胞；骨髓瘤细胞通常为：

CD56、CD38、CD138、CD319 阳性，CD19、CD20、CD45 阴性。

流式细胞术通常用于确定浆细胞的克隆性质，浆细胞通常只表达 kappa 或lambda 轻链。细胞遗传学也可用于骨髓瘤预后，包括骨髓瘤特异性荧光原位杂交和虚拟核型。

多发性骨髓瘤中的浆细胞有几种可能的形态。首先，可能有正常浆细胞的外观，2-3 倍于外周淋巴细胞大小的大细胞。因为高尔基体能主动产生抗体，所以高尔基体通常会在细胞核附近产生浅色区域，称为核周晕。单个核（在单个核仁内有泡状核染色质）偏心，被丰富的细胞质取代。正常浆细胞中不常见的其他常见形态包括：

奇异的多核细胞

Mott 细胞，含有多个聚集的细胞质液滴或其他内含物（有时与auer棒混淆，常见于髓样母细胞中）

火焰细胞

从历史上看，CD138 已用于分离骨髓瘤细胞诊断。然而，这种抗原在体外迅速消失。最近发现表面抗原 CD319（SLAMF7）更稳定，可以从延迟甚至冷冻保存的样本中有效分离恶性浆细胞。

根据各种危险因素，预后差异很大。梅奥诊所开发称为骨髓瘤梅奥分层和风险适应治疗（mSMART）的风险分层模型，该模型将人群分为高风险和标准风险类别。常规细胞遗传学发现13号染色体缺失或亚二倍体的人群，t(4;14), t(14;16), t(14;20) 或17p-通过分子遗传学研究，或具有高浆细胞标记指数（3%或以上）的患者认为患有高危骨髓瘤。

症状性骨髓瘤

（必须满足所有 3 个标准）：

1. 骨髓活检或其他组织（浆细胞瘤）活检中克隆浆细胞>10%（任何数量）

2. 血清或尿液中的单克隆蛋白（骨髓瘤蛋白），必须大于3g/dL（真正的非分泌性骨髓瘤除外）

3. 与浆细胞疾病相关的终末器官损伤证据（相关器官或组织损伤，CRAB）：

高钙血症（校正钙>2.75 mmol/l，>11 mg/dl）

骨髓瘤引起的肾功能衰竭（肾功能不全）

贫血（血红蛋白<10 g/dl）

骨损伤（溶解性损伤或骨质疏松伴压缩性骨折）

注：仅对没有CRAB特征的人进行复发性感染不足以诊断为骨髓瘤。缺乏CRAB特征但有淀粉样变证据的人应被视为淀粉样变，而不是骨髓瘤。CRAB样异常在许多疾病中都很常见，这些异常必须被认为是直接归因于相关的浆细胞紊乱以及排除贫血、肾衰竭等其他潜在原因的每一次尝试。

无症状/隐性骨髓瘤

1. 血清M蛋白>30 g/l（3 g/dl）或

2. 骨髓活检和骨髓活检中克隆浆细胞>10%

3. 无骨髓瘤相关器官或组织损伤

分期

在多发性骨髓瘤中，分期有助于预测，但不能指导治疗决定。Durie Salmon 分期系统在历史上使用，并被国际骨髓瘤工作组于2005年发布的国际分期系统（ISS）所取代。修订后的 ISS（R-ISS）于2015年发布，并结合细胞遗传学和乳酸脱氢酶（LDH）。

I 期：β2微球蛋白（β2M）<3.5 mg/L，白蛋白≥ 3.5 g/dL，细胞遗传学正常，LDH无升高

II 期：不属于 I期或 III期

III 期：β2M≥ 5.5 mg/L和LDH升高或高危细胞遗传学 [t(4,14), t(14,16) 和/或(17p) 缺失]

西式治疗

有症状的骨髓瘤需要治疗。如果没有症状，但存在典型的骨髓瘤和诊断性骨髓的副蛋白而没有终末器官损伤，治疗通常推迟或仅限于临床试验。多发性骨髓瘤的治疗重点是减少克隆血浆细胞数量，从而减少疾病症状。

初始治疗

多发性骨髓瘤的初始治疗取决于患者的年龄和其他疾病。

65 岁以下人群的首选治疗方法是大剂量化疗，通常采用硼替佐米为主的方案，来那度胺-地塞米松，随后进行干细胞移植。

2016 年的一项研究得出结论，干细胞移植是多发性骨髓瘤的首选治疗方法。治疗多发性骨髓瘤有两种类型的干细胞移植。在自体造血干细胞移植（ASCT）中，患者自己的干细胞是从患者自己的血液中采集的。患者接受大剂量化疗，然后将患者的干细胞移植回患者体内。这一过程不能治愈，但确实延长了总生存期和完全缓解。在异基因干细胞移植中，健康捐赠者的干细胞被移植到患者体内。同种异体干细胞移植具有治愈的潜力，但用于极少数人群（以及复发人群，而不是作为初始治疗的一部分）。此外，5–10% 的治疗相关死亡率与同种异体干细胞移植相关。

维持治疗

多数人，包括接受自体造血干细胞移植治疗者，在初次治疗后复发。长期服用低毒药物的维持治疗通常用于预防复发。2017 年的一项荟萃分析显示，自体造血干细胞移植后使用来那度胺维持治疗可提高标准风险人群的无进展生存率和总体生存率。2012 年的一项临床试验表明，中高危疾病患者可从基于硼替佐米的维持方案中获益。

复发治疗

复发的原因包括疾病演变，可能是由于治疗施加的选择压力或从头突变和/或如果疾病在初始活检中表现不充分。诊断后的前 18 个月内复发被视为功能性高危多发性骨髓瘤。取决于患者的病情，先前使用的治疗方式和缓解持续时间，复发疾病的选择包括使用原始药物再治疗，使用其他药物（如美法仑、环磷酰胺、沙利度胺或地塞米松，单独或联合），以及第二次自体干细胞移植。

在疾病的后期，它对以前有效的治疗变得难治（耐药）。这一阶段称为复发/难治性多发性骨髓瘤（RRMM）。通常用于治疗RRMM的治疗方式包括地塞米松、蛋白酶体抑制剂（如硼替佐米和卡非佐米）、免疫调节酰亚胺药物（如沙利度胺、来那度胺和泊马度胺）和某些单克隆抗体（如抗CD38和CD319）。近年来，生存预期有所提高，新疗法正在开发中。

多发性骨髓瘤肾衰竭可以是急性（可逆）或慢性（不可逆）。当钙和副蛋白水平得到控制时，急性肾衰竭通常会得到解决。慢性肾衰竭的治疗取决于肾衰竭的类型，可能涉及透析。

对于晚期疾病的管理，批准几个较新的选项：

卡非佐米 carfilzomib 蛋白酶体抑制剂，表明：作为一种单一的药物，用于接受一种或多种治疗的患者，与地塞米松或来那度胺和地塞米松联合应用于接受过一到三种疗法的患者。

伊沙佐米 ixazomib 口服蛋白酶体抑制剂，与来那度胺和地塞米松联合应用于至少接受过一次治疗的患者。

干细胞移植

干细胞移植可用于治疗多发性骨髓瘤。干细胞移植具有移植物抗宿主病的风险。如果将间充质基质细胞用于治疗目的，可降低全因死亡率，且治疗性使用间充质干细胞可增加急性和慢性移植物抗宿主病 GvHD 完全反应，但证据非常不确定。证据表明，出于预防原因的骨髓间充质干细胞在全因死亡率、恶性疾病复发率和急性GvHD发病率方面几乎没有差异。证据表明出于预防原因的骨髓间充质干细胞降低慢性 GvHD 的发病率。

支持治疗

对于患有血液系统恶性肿瘤（如多发性骨髓瘤）的成年患者，在标准治疗中增加体育锻炼可能会导致死亡率、生活质量和身体功能方面几乎没有差异。这些锻炼可能会导致抑郁症的轻微减轻。此外，有氧运动可能会减少疲劳。关于疗效和严重不良事件的证据非常不确定。

姑息性治疗

多个国家癌症治疗指南建议在诊断时对晚期多发性骨髓瘤患者以及有明显症状的任何人进行早期姑息治疗。

姑息治疗适用于多发性骨髓瘤的任何阶段，可与治疗同时提供。除了解决癌症症状外，姑息治疗有助于控制不必要的副作用，如与治疗相关的疼痛和恶心。

中医辩证治疗

1.热毒炽盛证

症状：高热不解，口干气促，鼻衄齿衄，骨骼疼痛，小便黄，大便干结，舌红绛起刺，舌苔黄，脉滑数。

治法：清热泻火，凉血解毒。

2.气滞血瘀证

症状：胸胁、腰背、肢体剧痛，痛有定处，转侧困难，或见疼痛部位及皮下有包块，低热，舌紫暗，有瘀斑、瘀点，脉涩而细。

治法：活血化瘀，通络散结。

3.肝肾阴虚证

症状：胸胁、腰背疼痛，肢体或腰背部肌肉萎缩、麻木，活动不利，两胁肿块，皮下结节，低热，盗汗，骨蒸潮热，头晕目眩，咳血，便血，皮肤紫斑，舌红少苔，脉细数。

治法：滋补肝肾，养阴益精。

4.脾肾阳虚证

症状：面色萎黄，纳呆，食少，腹胀，神疲体倦，形寒肢冷，腰膝酸软，脊背疼痛，骨痛有包块，或下肢截瘫或浮肿，大便溏，小便清长，舌淡苔白润，脉沉细无力。

治法：温肾健脾，补阳扶正。

中医辨证论治

辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

“八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预后