T  细  胞  淋  巴  瘤

赵砚峰 2023/3/8 写于滁州

概 述

T细胞淋巴瘤是罕见的影响T细胞的恶性淋巴瘤。淋巴瘤主要由T细胞不受控制的增殖引起，并可癌变。

T细胞淋巴瘤被归类为非霍奇金淋巴瘤（NHL），占该类别所有非霍奇金病的不到15%。T细胞淋巴瘤通常根据生长模式分为以下两类：侵袭性（快速生长）或惰性（缓慢生长）。尽管T细胞淋巴瘤的病因尚不明确，但与各种危险因素和病毒有关，如 EB 病毒（EBV）和人类嗜T淋巴细胞病毒1（HTLV1）。

T细胞淋巴瘤的预后和治疗可能因淋巴瘤的具体类型及生长模式大不相同。由于稀有性和不同亚型之间的高度变异性，T细胞淋巴瘤的预后明显比其他非霍奇金淋巴瘤差。T细胞淋巴瘤的治疗通常类似于其他非霍奇金淋巴瘤，早期治疗包括化疗和/或放射学。这些治疗的有效性往往因亚型而异，大多数亚型的疗效较差结果复发率高。

类 型

T 细胞淋巴瘤有多种类型和变异，每种类型的症状、生存率和预后都有很大不同。由于缺乏对 T 细胞淋巴瘤生物学的了解，T 细胞淋巴瘤的分类一直很难完成。多数分类都是基本分类，其中许多分类仍属于世界卫生组织疾病分类中的“临时分类”。

常见型

外周 T 细胞淋巴瘤：包括不能分类为淋巴结、淋巴结外或白血病亚型。

血管免疫母细胞性 T 细胞淋巴瘤：为侵袭性 T 细胞淋巴瘤。

间变性大细胞淋巴瘤

间变性大细胞淋巴瘤有四种不同类型：

ALK 阳性间变性大细胞淋巴瘤：侵袭性系统性，强烈表达间变性淋巴瘤激酶，即 ALK。

ALK 阴性间变性大细胞淋巴瘤：不表达 ALK 的侵袭性全身性间变性大细胞淋巴瘤。

原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤：侵袭性较小的间变性大细胞淋巴瘤，通常表现为皮肤肿瘤。

乳腺癌相关间变性大细胞淋巴瘤：侵袭性较小的间变性大细胞淋巴瘤，发生在乳房周围，由乳房植入物引起。

症状和体征

T细胞淋巴瘤亚型的差异延伸到疾病的临床特征和症状，每种亚型都有很大的差异。因此，几乎没有一种众所周知的症状可以适用于所有T细胞淋巴瘤亚型。

噬血细胞性淋巴组织细胞增多症：噬血细胞淋巴组织细胞增多症与大多数T细胞淋巴瘤亚型相关，通常表现为发热、淋巴细胞数量减少、肝脾肿大和肝功能障碍。这些症状在淋巴结外发展的结外T细胞淋巴瘤亚型中尤其常见，包括：结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型，皮肤T细胞淋巴瘤（CTCL）等。

淋巴结肿大：由淋巴结发展而来的T细胞淋巴瘤通常会引起淋巴结肿大等症状。肿大通常不会引起任何疼痛，在皮肤表面可以感觉到或看到肿块。淋巴结T细胞淋巴瘤亚型，如外周T细胞淋巴瘤，经常会出现这种症状。

皮肤感染：T 细胞淋巴瘤可引起湿疹或皮疹样症状，皮肤周围会出现小红斑。这些贴片通常会受到刺激，与其他皮肤相比，颜色可能会稍微浅一些。偶尔会出现小肿块，可能会破裂并导致皮肤表层破裂。这在皮肤T细胞淋巴瘤亚型中尤其常见。

原 因

虽然大多数 T 细胞淋巴瘤亚型没有明确病因，但一系列危险因素与感染该疾病的可能性增加有关。

危险因素

家族史

造血系统恶性肿瘤家族史与大多数T细胞淋巴瘤亚型的相关性增加有关。此种联系在 50 岁或 50 岁以下的人中尤其明显。然而，这种联系仍然被认为是一种假设风险，这意味着对这种联系进行的研究不够充分或没有结论。

自身免疫性疾病

自身免疫性疾病通常认为是与非霍奇金淋巴瘤相关的风险因素，乳糜泻与结外 T 细胞淋巴瘤亚型风险增加相关。

器官移植和免疫抑制剂

器官移植和免疫抑制剂治疗被认为是包括 T 细胞淋巴瘤在内的所有非霍奇金淋巴瘤的既定风险因素。这种危险因素增加感染 T 细胞淋巴瘤的风险。

传染源

由于免疫功能受损，导致淋巴瘤形成，一些传染源与T细胞淋巴瘤高风险有关。其中，EB 病毒（EBV）和人类 T 淋巴细胞病毒-1（HTLV1）被认为是确定的风险。

爱泼斯坦-巴尔病毒是主要常见的病毒，90% 以上的人在一生中接触过该病毒。EBV一直与许多淋巴增生性疾病相关，这些EBV相关的T细胞淋巴瘤包括Epstein-Barr病毒相关的淋巴增生性疾病、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITL）、结外NK/T细胞淋巴瘤、鼻型和外周T细胞淋巴瘤（PTCL，NOS）。

诊 断

T 细胞淋巴瘤的诊断在不同亚型之间差异很大。一些亚型，如间变性大细胞淋巴瘤，有异常的诊断率，对于多数T细胞淋巴瘤亚型，由于难以培养受损的淋巴瘤细胞，且与其他非霍奇金淋巴瘤相比，病例总体发生率较低，因此诊断往往存在缺陷。

目前，大多数亚型中使用的最准确的诊断是活组织检查，其中新鲜组织怀疑受到影响通过从患者身上收集淋巴瘤，由病理实验室进行仔细检查。其他诊断方法针对 T细胞淋巴瘤的类型，皮肤亚型 T 细胞淋巴瘤的皮肤或淋巴结体检是常见的，而其他亚型 T 细胞淋巴瘤则可通过血液测试诊断。系列扫描，如 CT 扫描、MRI、超声波，甚至 X 射线也可用于诊断目的。 

西式治疗

T 细胞淋巴瘤的治疗因亚型巨大差异而大相径庭。由于缺乏对 T 细胞淋巴瘤发病机制本质的了解，多数病例的治疗效果往往很差或会复发。然而，对新治疗方法新研究已经进行，以帮助降低死亡率和复发风险。

化 疗

包括使用一种或多种抗癌药物，目前所有亚型中最常用的治疗方法。T细胞淋巴瘤通常使用 CHOP 方案治疗，其中包括 4 种抗癌药物；环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和强的松以相对较高的剂量联合使用。然而，CHOP 方案的疗效往往很差，复发率很高。其他不太常见的化疗方案也可以使用，包括 DHAP（地塞米松、大剂量阿糖胞苷和顺铂）和 ICE（异环磷酰胺、卡铂、依托泊苷）治疗的结果通常与 CHOP 方案相似或更差。为改善这些结果，化疗常与放疗结合使用，然后进行干细胞移植。

放射治疗

放射治疗是利用辐射根除治疗。由于放射治疗中的电子束仅穿透真皮，因此是治疗皮肤淋巴瘤的常用方法，皮肤淋巴瘤可能仅发生在局部，如皮肤 T 细胞淋巴瘤，但是，不推荐用于全身性淋巴瘤患者。

干细胞移植

干细胞移植是常用治疗方法，可与化疗结合使用以改善病情缓解和疗效，也可用于复发性淋巴瘤患者。干细胞移植可以是患者捐献自己的干细胞的自体干细胞移植（ASCT），也可以是异基因干细胞移植（alloHCT），由相关或无关的健康捐赠者将其干细胞捐献给患者。干细胞来自骨髓，是能够自我更新的细胞，可以分化为所有类型的细胞，可用于T细胞淋巴瘤患者，并在治疗某些亚型，特别是血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤方面取得了有效的效果。

同种异体干细胞移植主要用于患者缺乏足够的健康干细胞进行自体干细胞移植，或在先前的自体干细胞移植治疗后复发。然而，同种异体移植会对患者造成风险，因为可能对患者有毒。建议解决方案包括改进供体选择和使用条件疗法，在干细胞移植的同时给予高剂量的清髓治疗，以降低免疫反应。

单克隆抗体

利用抗体靶向肿瘤，通过阻断生存途径诱导肿瘤细胞凋亡。单克隆抗体可以用作单一治疗剂，与化疗同时使用时更有效，以提高生存率和缓解率。治疗 T 细胞淋巴瘤最常用的单克隆抗体包括；alemtuzumab 和 denileukin defititox。

中医辩证治疗

1. 痰热蕴结证

    症状：颈部或其他部位肿块，伴有发热、口苦咽干等。

    病机：热毒蕴结，痰瘀互结。

    治法：清热化痰、软坚散结。

2. 气郁痰结证

    症状：肿块大小不一，随情绪变化而增减，胸胁胀满等。

    病机：情志不畅，肝郁气滞，痰瘀互结。

    治法：疏肝解郁、化痰散结。

3. 气血两虚证

    症状：患者除有肿块外，还会出现面色苍白、头晕目眩、神疲乏力等症状。

    病机：正气亏虚，气血不足。

    治法：益气养血。

4. 肝肾阴虚证

    症状：五心烦热，午后潮热，腰酸腿软，疲乏无力，纳少胃呆，面苍乏华，形体消瘦，多处淋巴结肿大。

    病机：肝肾阴虚，虚火内生。

    治法：滋补肝肾，补养气血。

5. 寒痰凝滞证

    症状：颈项耳下淋巴结肿大，不痛不痒，皮色不变，坚硬如石，不伴发热，面色苍白，神疲乏力。

    病机：寒痰凝滞，气血痹阻。

    治法：温化寒凝，化痰解毒。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。