前   列   腺   增   生

赵砚峰 2023/3/16 写于滁州

概 述

良性前列腺增生 (BPH)，也称为前列腺肥大，是前列腺体积非癌性增大。症状包括尿频、开始排尿困难、尿流弱、无法排尿或膀胱失控。并发症包括尿路感染、膀胱结石和慢性肾疾病。

原因尚不清楚。风险因素包括家族史、肥胖、2 型糖尿病、运动不足和勃起功能障碍。伪麻黄碱、抗胆碱能药和钙通道阻滞剂等药物可能会使症状恶化。潜在机制涉及前列腺压迫尿道，从而使尿液难以排出膀胱。诊断通常基于症状和排除其他可能原因后的检查。

治疗选择包括生活方式的改变、药物治疗、程序和手术。对于症状较轻者，建议减肥、锻炼和减少咖啡因摄入，锻炼证据很低。症状更明显者，药物可能包括 α 受体阻滞剂（如特拉唑嗪）或 5α-还原酶抑制剂（如非那雄胺）。没有改善者可行部分前列腺切除。锯棕榈没有被证明有帮助。其他对改善尿流有有效的草药包括来自 Hypoxis rooperi（非洲星草）、臀果木（从非洲李树皮中提取）、南瓜子（Cucurbita pepo）和荨麻（Urtica dioica）根的 β-谷甾醇。

全球约有 1.05 亿男性受到影响。 BPH 通常在 40 岁以后开始。50 岁及以上男性中有一半受到影响。 80 岁以后，这个数字攀升至高达 90% 的男性受影响。尽管患有 BPH 的男性前列腺特异性抗原水平可能升高，但这种情况不会增加患前列腺癌的风险。

症状和体征

良性前列腺增生是下尿路症状的最常见原因，分为储存、排尿和排尿后出现的症状。储存症状包括需要频繁排尿、夜间醒来排尿、尿急（迫不得已，无法推迟排尿）、不自主排尿，包括夜间不自主排尿，或急迫性尿失禁（突然强烈排尿后漏尿） .排尿症状包括排尿犹豫（尝试排尿和实际开始排尿之间延迟）、间歇性（不连续）、排尿不自主中断、尿流微弱、排尿紧张、排空不完全以及结束后无法控制排尿泄漏。这些症状可能伴有膀胱疼痛或排尿疼痛，称为排尿困难。

良性前列腺增生可导致膀胱出口梗阻。症状是腹痛、膀胱持续充满、尿频、急性尿潴留（无法排尿）、排尿时疼痛（排尿困难）、排尿犹豫、尿流缓慢、排尿间歇和夜尿症。

良性前列腺增生是进行性疾病，如果不及时治疗。不完全排尿会导致尿液残留或尿淤滞，增加尿路感染风险。

原 因

荷尔蒙

多数专家认为雄激素（睾酮和相关激素）在 BPH 的发生中发挥允许作用。意味着必须存在雄激素才能发生 BPH，但不一定直接导致该病症。有证据表明，阉割的男孩在年龄增长时不会发展为 BPH。在 1960 年对仍居住在北京的 26 名清宫太监进行的一项不同寻常的研究，81% 的研究太监感觉不到前列腺。阉割后的平均时间为 54 年（范围为 41-65 岁）。另一方面，一些研究表明，给予外源性睾酮与 BPH 症状风险的显著增加无关，因此睾酮在前列腺癌和 BPH 中的作用仍不清楚。需要更多参与者进一步随机对照试验量化给予外源性睾酮的风险。

双氢睾酮 (DHT) 是睾酮的代谢产物，是前列腺生长的关键介质。 双氢睾酮 在 2 型酶 5α-还原酶的作用下由循环睾酮在前列腺中合成。双氢睾酮可以以自分泌方式作用于基质细胞，或以旁分泌方式扩散到附近上皮细胞。在这两种细胞类型中，双氢睾酮与核雄激素受体结合，并发出对上皮细胞和基质细胞有丝分裂的生长因子转录信号。 双氢睾酮的效力比睾酮强 10 倍，因为与雄激素受体的解离速度更慢。双氢睾酮在引起结节性增生中的重要性得到临床观察支持，在临床观察中，对患有这种疾病的男性给予 5α-还原酶抑制剂（如非那雄胺）。用 5α-还原酶抑制剂治疗可显著降低前列腺的 双氢睾酮含量，进而减少前列腺体积和 BPH 症状。

睾酮促进前列腺细胞增殖，但在 BPH 患者中发现血清睾酮水平相对较低。一项小型研究表明，药物去势可不均匀地降低血清和前列腺激素水平，对前列腺中的睾酮和二氢睾酮水平影响较小。

虽然有证据表明雌激素可能在 BPH 的病因中起作用，但这种作用似乎主要是通过前列腺组织中雄激素局部转化为雌激素介导，而不是雌激素本身的直接作用。 犬体内去势研究 ，显著降低雄激素水平但保持雌激素水平不变，导致前列腺显著萎缩。 寻找人类前列腺增生和血清雌激素水平之间相关性研究通常没有显示。

2008 年，Gat 等人。 已发表的证据表明，BPH 是由精索静脉引流系统故障引起，导致静水压力增加，局部睾酮水平升高超过血清水平 100 倍以上。 如果得到证实，此种机制解释血清雄激素水平似乎与 BPH 无关，以及给予外源性睾酮不会产生太大影响。

饮 食

研究表明，饮食模式可影响 BPH 发生，但需要进一步研究来阐明重要关系。来自中国的研究表明，更多蛋白质摄入可能是 BPH 发生的因素之一。农村地区 60 岁以上男性的临床 BPH 发病率非常低，居住在城市并摄入更多动物蛋白的男性发病率较高。另一方面，一项针对夏威夷日裔美国男性的研究发现，酒精摄入量与酒精摄入量呈负相关，而与牛肉摄入量呈弱正相关。在美国的一项大型前瞻性队列研究（卫生专业人员随访研究）中，研究人员报告了 BPH（具有强烈 BPH 症状或手术证实的 BPH 男性）与总能量和蛋白质之间的适度关联，但与脂肪摄入量无关。还有流行病学证据表明 BPH 与代谢综合征（并发肥胖、糖代谢受损和糖尿病、甘油三酯水平高、低密度胆固醇水平高和高血压）有关。

退 化

良性前列腺增生是与年龄有关的疾病。 错误修复累积衰老理论表明，良性前列腺增生的发生是前列腺肌组织纤维化和弱化的结果。肌肉组织对前列腺的功能很重要，并提供排出前列腺产生液体的力量。 然而，肌纤维反复收缩和扩张将不可避免地导致损伤和肌纤维断裂。 肌纤维再生潜力低； 因此，需要用胶原纤维代替断裂的肌纤维。 此种错误修复使肌肉组织功能变弱，腺体分泌的液体不能完全排出。 然后，腺体中的积液增加肌肉组织在收缩和扩张运动过程中的抵抗力，越来越多的肌纤维会断裂并被胶原纤维取代。

病理生理学

随着男性年龄增长，芳香酶和 5-α 还原酶活性增加。这些酶分别负责将雄激素转化为雌激素和二氢睾酮。雄激素的此种代谢导致睾酮减少，但二氢睾酮和雌激素水平升高。

腺上皮细胞和基质细胞（包括肌纤维）在 BPH 中均增生。多数消息来源一致认为，此 2 种组织中，间质增生占主导地位，2 者的确切比例尚不清楚。

解剖学，中叶和侧叶通常增大，它们为高度腺体成分。前叶几乎没有腺体组织，很少增大。 （前列腺癌通常发生在后叶—因此每次直肠检查都能辨别出不规则轮廓）。 BPH 最早的显微体征通常始于 30-50 岁，位于近端尿道后方。前列腺增生大部发生在前列腺过渡区 (TZ)。除这 2 个经典区域外，外围区（PZ）也参与较小程度。前列腺癌通常发生在外围区。然而，通常来自 TZ 的 BPH 结节通常无论如何都要活检以排除 TZ 中的肿瘤。 BPH 可能是渐进性生长，极少数情况下会异常增大。一些男性前列腺增大超过 200 - 500 克。此种情况已定义为巨大前列腺增生。

诊 断

良性前列腺增生临床诊断基于下尿路症状病史、直肠指检以及排除类似体征和症状的其他原因。 下尿路症状程度不一定与前列腺大小相对应。 直肠检查发现前列腺肥大，对称且光滑，支持良性前列腺增生诊断。 如果前列腺不对称、坚硬或结节状，引起对前列腺癌的关注。

经验问卷，例如美国泌尿外科协会症状指数 (AUA-SI)、国际前列腺症状评分 (I-PSS)，以及最近的 UWIN 评分（尿急、尿流弱、排空不完全和夜尿）有助于诊断 BPH 和量化症状的严重程度。

实验室检查 

通常存在下尿路症状并且怀疑良性前列腺增生以评估尿路感染、尿葡萄糖（提示糖尿病）或尿蛋白质（提示肾疾病）的迹象时进行尿液分析。 包括肾功能检测和前列腺特异性抗原 (PSA) 在内的血液检查通常要求分别评估肾损伤和前列腺癌。 检查前列腺癌筛查的血液 PSA 水平有争议，且不一定在每次良性前列腺增生评估中都指出。 良性前列腺增生和前列腺癌都能够增加血液 PSA 水平，PSA 升高无法很好区分此两种情况。如果检查到 PSA 水平很高，则需要进一步调查。 包括 PSA 密度、游离 PSA、直肠检查和经直肠超声检查在内的措施可能有助于确定 PSA 升高是由于 BPH 还是前列腺癌。

成像和其他检查

尿流测定法用于测量受试者小便时的尿流率和排尿总体积。

经常进行前列腺和肾的腹部超声检查以排除肾积水和输尿管积水。超声检查可能发现囊肿、肿瘤和结石。超过 100 毫升的排尿后残留量表明有明显阻塞。 30 cc 或更大前列腺大小表明前列腺增大。

前列腺钙化可以通过经直肠超声检测。钙化是由于前列腺分泌物或钙化淀粉体（前列腺透明肿块）凝固所致。钙化也存在于多种其他疾病，例如前列腺炎、慢性盆腔疼痛综合征和前列腺癌。对于那些 PSA 水平升高者，进行经直肠超声引导的活检以采集前列腺样本调查。尽管 MRI 在确定前列腺体积方面比经直肠超声更准确，但经直肠超声更便宜，且几乎与 MRI 一样准确。因此，经直肠超声仍然是测量前列腺体积的首选。

鉴别诊断

鉴别诊断范围很广，包括各种医疗状况、神经系统疾病和其他膀胱、尿道和前列腺疾病，例如膀胱癌、尿路感染、尿道狭窄、尿道结石（结石）、慢性前列腺炎和前列腺癌。神经源性膀胱可引起尿潴留并引起与 BPH 相的症状。可能是由于膀胱肌肉收缩不协调或膀胱肌肉收缩和尿道括约肌松弛时间受损所致。神经源性膀胱的显著原因包括中枢神经系统疾病，例如帕金森病、多发性硬化和脊髓损伤，以及周围神经系统疾病，例如糖尿病、维生素 B12 缺乏和酒精引起的神经损伤。由于肿胀的腿中积聚的液体重新分布，受心力衰竭影响者经常在夜间醒来小便。

药物影响

由于前列腺或膀胱颈平滑肌张力增加，某些药物会增加膀胱出口阻力，从而增加排尿困难，并导致下尿路症状。 α-肾上腺素能激动剂药物，例如含有伪麻黄碱的减充血剂可以增加膀胱出口阻力。 相反，钙通道阻滞剂和抗胆碱能药物可通过促进膀胱肌肉松弛加重尿潴留。 利尿剂，如袢利尿剂（如速尿）或噻嗪类（如氯噻酮）可导致或加重尿频和夜间醒来排尿。

西式治疗

生活方式

解决良性前列腺增生症状的生活方式改变包括体育锻炼、睡前减少液体摄入量、减少酒精和含咖啡因摄入以及遵循定时排尿。

患者还可以尝试避免使用具有抗胆碱能特性的产品和药物，这些产品和药物可能加剧 BPH 尿潴留症状，包括抗组胺药、减充血剂、阿片类和三环类抗抑郁药。改变药物应在医疗专业人员帮助下进行。

体力活动

体育活动已推荐作为尿路症状的治疗方法。 2019 年 Cochrane 回顾 6 项研究，652 名男性，仅评估身体活动的影响，身体活动作为自我管理计划的一部分。然而，证据质量低，不确定身体活动是否有助于男性出现由良性前列腺增生引起的泌尿系统症状。

排尿姿势

排尿姿势影响尿动力学参数（尿流率、排尿时间和排尿后残留量）。一项荟萃分析发现，健康男性站姿和坐姿之间无差异。尿量较低的老年男性坐姿排尿结果如下：

1. 减少后空隙残留量；2. 增加最大尿流量，与药物干预相当；3. 减少排尿时间。

药 物

α 阻滞剂

选择性 α1 受体阻滞剂是最常见的初始治疗选择。包括阿夫唑嗪、多沙唑嗪、坦索罗辛、特拉唑嗪和萘托吡地。它们在改善症状方面有小到中等的益处。选择性 alpha-1 受体阻滞剂的效果相似，但副作用略有不同。 α 受体阻滞剂可放松前列腺和膀胱颈的平滑肌，从而减少尿流阻塞。 α 受体阻滞剂的常见副作用包括直立性低血压（站立或伸展时头晕或眩晕）、射精变化、勃起功能障碍、头痛、鼻塞和虚弱。对于因前列腺肥大而患有 LUTS 的男性，萘哌地尔、坦洛新和西洛多辛对泌尿系统症状和生活质量的影响可能相似。 Naftpidil 和坦索罗辛可能具有相似水平的不良性副作用，但与西洛多辛相比，不良副作用更少。

坦洛新和赛洛多辛是选择性 α1 受体阻滞剂，它们优先结合前列腺中的 α1A 受体而不是血管中的 α1B 受体。选择性较低的 α1 受体阻滞剂如特拉唑嗪和多沙唑嗪可能会降低血压。较老的、选择性较低的 α1-肾上腺素能阻滞剂哌唑嗪不是高血压或前列腺增生的一线选择。它是同时出现这两个问题的患者的选择。不推荐使用较旧的、广泛非选择性的 α 受体阻滞剂药物（如苯氧苯甲胺）来控制 BPH。特拉唑嗪和多沙唑嗪等非选择性α受体阻滞剂也可能需要缓慢调整剂量，因为如果对药物的反应过强，它们会降低血压并导致晕厥（昏厥）。

5α-还原酶抑制剂

5α-还原酶抑制剂非那雄胺和度他雄胺也可用于患有良性前列腺增生的男性。这些药物抑制 5α-还原酶，进而抑制双氢睾酮产生，双氢睾酮是负责扩大前列腺的激素。效果可能比 α 受体阻滞剂需要更长时间才能出现，但它们会持续多年。当与 α 阻滞剂一起使用时，短期试验没有报告益处，长期研究（3-4 年）中，与单独使用任何一种药物相比，良性前列腺增生进展为急性尿潴留和手术的减少幅度更大，特别是在症状更严重和前列腺较大人群。其他试验已经证实，一项试验，症状在 6 个月内减轻，此种效果在停用 α 阻滞剂后得以维持。副作用包括性欲下降和射精或勃起功能障碍。孕妇禁用 5α-还原酶抑制剂，干扰胎儿睾酮代谢而致畸。作为预防措施，孕妇不应服用压碎或破碎药片。

磷酸二酯酶抑制剂

2018 年 Cochrane 对 60 岁以上患有中度至重度下尿路症状的男性研究回顾分析磷酸二酯酶抑制剂 (PDE) 与其他药物相比的影响。这些药物可能轻微改善泌尿系统症状并减少排尿障碍，与安慰剂相比可能导致更多副作用。本综述证据发现 PDE 和 α 阻滞剂之间可能无区别，但是联合使用时，可更好地改善症状（副作用更多）。与 5-α 还原酶抑制剂联合使用，PDE 也可能改善症状。

几种磷酸二酯酶 5 抑制剂也有效，可能需要每天多次服用以维持足够尿流量。他达拉非是磷酸二酯酶 5 抑制剂，后来被英国 NICE 拒绝用于治疗与 BPH 相关症状。2011 年，美国食品和药物管理局批准他达拉非用于治疗良性前列腺增生的体征和症状，以及治疗 BPH 和勃起功能障碍 (ED)，这些情况同时发生时。

其 他

也可以使用抗毒蕈碱药，例如托特罗定，尤其是与 α 受体阻滞剂联合使用。 作用是降低乙酰胆碱对膀胱平滑肌的影响，从而帮助控制膀胱过度活动症状。

自行导尿

间歇性导尿用于缓解尿潴留患者的膀胱。 难以或不可能完全排空膀胱时，自行导尿是 BPH 的选择。 尿路感染是间歇性导尿最常见的并发症。有几种技术和类型的导管可供使用，包括无菌（一次性）和清洁（多次使用）导管，但根据目前的信息，在降低尿路感染发生率方面，没有一种技术和其他类型的导管更胜一筹。

手 术

如果药物治疗无效，可以进行手术。 使用的手术技术包括：

    经尿道前列腺切除术（TURP）：金标准。 TURP 认为是改善泌尿系统症状和尿流的最有效方法，然而，此种手术可能会导致多达 20% 的男性出现逆行射精（最常见）、勃起功能障碍、尿失禁、尿道狭窄等并发症。

    经尿道前列腺切开术（TUIP）：很少进行； 该技术类似于 TURP，但不太明确。

    开放式前列腺切除术：由于高发病率，现在通常不进行，即使结果非常好。

其他侵入性较小的手术方法（需要脊椎麻醉）包括：

    前列腺钬激光消融术 (HoLAP)

    钬激光前列腺摘除术 (HoLeP)

    前列腺光选择性汽化 (PVP)。

    Aquablation 疗法：一种使用水射流去除前列腺组织的手术。

微创手术：

根据患者喜好和合并症，可使用侵入性较小的手术。 这些是在局部麻醉下作为门诊手术进行。

    前列腺动脉栓塞术：在介入放射学中进行的血管内手术。 通过导管，在前列腺动脉的主要分支释放栓塞剂，以诱导前列腺体积减小，从而减轻泌尿系统症状。

    水蒸气热疗（以 Rezum 的名义销售）：这是较新程序，用于使用旨在保护性功能的蒸汽去除前列腺组织。

    前列腺尿道提升术（以 UroLift 销售）：此种干预包括装置系统和植入物，旨在将前列腺叶从尿道中拉出。 

    经尿道微波热疗 (TUMT) 是门诊手术，与手术相比侵入性较小，且涉及使用微波（热）收缩扩大的前列腺组织。

    临时植入式镍钛诺装置（TIND 和 iTIND）：是放置在尿道中的装置，在释放时会扩张，从而重塑尿道和膀胱颈。

中医辩证治疗

1. 膀胱湿热证

    症状：平素即有排尿不畅史，近期尿频、尿急、尿灼热症状加重，小腹部或会阴部发胀，口干苦或口黏，尿量少，舌质红，苔黄腻，脉数。

    治法：清热解毒，利湿通淋。

2. 肺热气郁证

    症状：患者有慢性肺部疾患，或外感后出现排尿困难，症状急迫，胸腹胀满，兼见咳嗽气喘，胸闷，痰白或黄，口干咽燥，或有大便干结。舌质红，苔黄腻，脉滑数。

    治法：清热宣肺，利水开癃。

3. 痰瘀痹阻证

    症状：有病程较长的排尿困难史，小便点滴而下，或时断时续，尿细如线，尿分叉，尿后余沥不尽，小腹及会阴部胀痛或刺痛。舌质暗或有瘀点、瘀斑，脉涩。

    治法：化痰散结，活血通痹。

4. 中气不足证

    症状：全身疲倦，四肢乏力，短气，动则气喘，小便费力，尿细，排尿时问延长， 尿后有尿意未尽感，会阴、肛门或小腹部有坠胀感，房事或劳累后尤著，可伴有疝气、 脱肛等症。舌淡、苔白，脉细。

    治法：补气安中，软坚消癥。

5. 阴虚火旺证

    症状：小便频数，尤其夜尿频，尿灼热感，滴沥不畅，经久不愈，腰膝酸软，口干，心烦、夜寐不宁，平素易出汗，或有高血压、糖尿病史，或大便干结。舌红少苔， 脉细数。

    治法：滋阴、降火、通淋。

6. 肾阳不足证

    症状：小便不爽，或频数，夜尿频多、量少，色清白，尿末滴沥不尽，或排尿无 力，后遗尿不能自禁，面色㿠白，精神委顿，会阴部或腰部冷痛，伴有阳痿、遗精、便溏。舌质淡，苔白或白腻，脉沉细。

    治法：温补肾阳，化气利水。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。