睾  丸  鞘  膜  积  液

赵砚峰 2023/3/17 写于滁州

概 述

睾丸鞘膜积液是睾丸周围液体积聚。通常是由包裹在睾丸周围膜的液体聚集引起，该膜来源于腹膜。如果没有疝气，可在无治疗情况下消失。尽管鞘膜积液通常发生在男性，女性也有罕见病例。

原发性鞘膜积液可能在成年期发生，特别是老年人和炎热国家，由于浆液缓慢积聚。可由重吸收受损引起，似乎是大多数原发性鞘膜积液的解释，尽管原因仍然不清楚。鞘膜积液也可能是由反复、慢性班氏吴氏杆菌 Wuchereria bancrofti 或 马来布鲁吉亚菌 Brugia malayi 感染引起的腹股沟淋巴系统堵塞所致，此 2 菌分别是非洲和东南亚的 2 种蚊媒病原体。此种情况将有更广泛的后遗症，通常称为象皮病，也影响身体其他部位的淋巴系统。

并发症

鞘膜积液的并发症包括：

    破裂    通常由于外伤而发生，但也可能是自发的。在极少数情况下，液体被吸收后会出现治愈效果。

    自发性出血  如果有自发性出血进入囊内或由于外伤而转化为血肿。阴道膜的急性出血有时是由睾丸外伤引起的，如果不进行探查，可能很难确定睾丸是否破裂。如果血肿没有排出，通常会导致血肿凝结。

    钙化  囊可能钙化。凝结的鞘膜积液可能是由于血液自发缓慢渗入阴道被膜引起的。它通常是无痛的，当患者寻求帮助时，可能很难确定肿胀不是由睾丸肿瘤引起的。事实上，肿瘤可能表现为血肿。

    感染  有时可引起严重感染。然而，在有手术禁忌或必须推迟手术的情况下，简单的抽吸通常可以用作临时措施。

    疝修补术后  鞘膜积液是腹股沟疝修补术相对罕见的并发症。这可能是由于引流阴囊内容物的淋巴管中断。

    脓肿  可能导致脓肿的感染。

    睾丸萎缩  长期病例睾丸萎缩。

并发症常在术后确诊，可通过超声检查鉴别，早期并发症如引流、感染、形成血肿、破裂等，观察 24～48 小时，也可观察 1～6 周。 在门诊随访期间。

原 因

鞘膜积液可以通过 4 种方式产生：

    囊内产生过多液体，例如继发鞘膜积液

    液体吸收缺陷

    干扰阴囊结构的淋巴引流 (象皮病)

    脊髓鞘膜积液 (先天性腹膜腔疝)

原发性鞘膜积液

肿块柔软，无压痛，检查时体积较大，通常摸不到睾丸。流体的存在通过透照证明。这些鞘膜积液可以达到巨大，含有大量液体，因为无痛经常被忽视。除尺寸和重量外，没有其他症状造成不便。大的鞘膜积液长期持续存在会由于压迫或阻碍血液供应而导致睾丸萎缩。多数情况下，鞘膜积液在完整体格检查早期诊断时很小，在松弛的鞘膜积液中很容易触诊睾丸。然而，如果鞘膜积液囊致密以显示主要异常，则需要超声成像可视化睾丸。鞘膜积液通常无痛。诊断鞘膜积液的常用方法是尝试通过扩大的阴囊照射强光（透照）。鞘膜积液通常透光，肿瘤则不会（除具有反应性鞘膜积液的恶性肿瘤）。

继发性鞘膜积液

睾丸疾病引起的继发性鞘膜积液可能是肿瘤、外伤（如疝气）或睾丸炎（睾丸炎症）所致，也可能发生在接受腹膜透析的婴儿。 鞘膜积液不是肿瘤，但如果怀疑存在睾丸肿瘤，则应在临床排除。 继发性鞘膜积液最常与急性或慢性附睾-睾丸炎有关。也见于睾丸扭转和一些睾丸肿瘤。 继发性鞘膜积液通常松弛且大小适中：可触及下面的睾丸。 当原发性病变消退时，继发性鞘膜积液消退。

    急性/慢性附睾-睾丸炎

    睾丸扭转

    睾丸肿瘤

    血肿

    丝状鞘膜积液

    疝修补术后

    疝囊鞘膜积液

婴儿鞘膜积液

不仅发生在婴儿也发生在成人，鞘膜积液通常是通道未闭表现，但与腹膜腔没有联系。

先天性鞘膜积液

通道突开放并与腹膜腔相连。 交流通常太小而不能使腹内内容物突出。 手指压力通常不会将鞘膜积液排空，患儿躺下时鞘膜积液可流入腹膜腔。 如果肿胀是双侧，则应考虑腹水甚至结核性腹膜炎腹水。

索状囊性鞘膜积液

精索附近有光滑的椭圆形肿胀，容易误认为是腹股沟疝。如果轻轻向下拉睾丸，肿胀会向下移动且变得不那么移动。很少情况下，鞘膜积液会在精索走行的某个地方通道突残余形成。此种鞘膜积液也会透照，并称为索带囊状鞘膜积液。女性的相关区，Nuck 管的多囊性鞘膜积液有时表现为腹股沟肿胀。可能是由圆韧带囊性变性引起。精索鞘膜积液不同，Nuck 管鞘膜积液总是至少部分位于腹股沟管内。

必须确定诊断的准确性。必须非常小心区分鞘膜积液与阴囊疝或睾丸肿瘤。这些情况下，超声成像有用。疝气通常可以缩小，传递咳嗽冲动，且不是半透明。鞘膜积液不能减少到腹股沟管中，且不会产生咳嗽冲动，除非同时存在疝气。幼儿鞘膜积液通常与完整的先天性疝囊有关。

诊 断

原发性鞘膜积液被描述为具有以下特征：

    透照阳性

    波动阳性

    冲动咳嗽阴性（先天性鞘膜积液阳性）

    没有可还原性

    睾丸不能单独触诊。 （例外：索状鞘膜积液，囊状鞘膜积液）

西式治疗

多数出现在生命第 1 年的鞘膜积液很少需要治疗，无需治疗即可消退。鞘膜积液在第 1 年后持续存在或在生命后期发生，仅在特定病例中需要治疗，例如有疼痛或压力感症状者，或阴囊皮肤完整性因慢性刺激而受损者；选择治疗方法是手术，手术是通过旨在切除鞘膜积液的开放式技术。手术需要麻醉，儿童选择全身麻醉，成人通常就足够。局部浸润麻醉效果不理想，不能消除因牵引精索引起的腹痛。长期存在者，鞘膜积液可能与胆固醇呈乳白色，可能含有酪氨酸晶体。

原发性鞘膜积液抽吸后，液体在接下来的几个月内重新积聚，需要定期抽吸或手术。对于较年轻患者，通常首选手术。

硬化疗法是替代方法；抽吸后，可注入硬化剂，通常会抑制再蓄积。由于复发率高且经常需要重复。 

中医辩证治疗

1. 寒湿凝聚证

    症状：起病缓慢，阴囊肿胀逐渐加重，久则皮肤顽厚，严重者阴茎内缩，排尿不便，影响性交等；阴囊发凉潮湿，坠胀不适，腰酸乏力；舌淡，苔白腻，脉沉弦。

    治法：疏肝理气，祛寒化湿。

2. 肾气亏虚证

    症状：多见于先天性水疝之婴幼儿。阴囊肿大，亮如水晶，不红、不热、不痛，睡卧时缩小，站立、哭叫时增大；舌淡，苔薄白，脉细弱。

    治法：温肾通阳，化气行水。

3. 湿热下注证

    症状：发病快，阴囊增大迅速，皮肤潮湿而红热，小便短赤，可有睾丸疼痛或全身发热；舌质红，苔黄，脉洪数或弦数。

    治法：清热化湿。

4. 瘀血阻络证

    症状：一般有外伤或睾丸肿瘤致阴囊肿大坠痛，睾丸胀痛，积液红色等，透光试验阴性；舌紫黯，有瘀点，脉沉涩。

    治法：活血化瘀，行气利水。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。