精   索   静   脉   曲   张

赵砚峰 2023/3/17 写于滁州

概 述

精索静脉曲张是阴囊中的绒毛状静脉丛异常增大。 这个静脉丛将血液从睾丸引流回心脏。 血管起源于腹部，并通过腹股沟管作为精索的一部分向下延伸至睾丸。 精索静脉曲张发生在大约 15%-20% 的男性中。精索静脉曲张的发病率随年龄的增长而增加。

症状与体征

精索静脉曲张可视为柔软肿块，通常位于睾丸上方，大部分位于阴囊左侧。 右侧和双侧精索静脉曲张也发生。 患有精索静脉曲张的男性会感觉到阴囊疼痛或沉重的症状。 大精索静脉曲张呈现为静脉丛，可描述为“蠕虫袋”。在调查男性不育症的原因时有时会发现精索静脉曲张。

原 因

关于解剖学原因，有 3 种主要理论； 第 1 个与静脉的几何形状有关，其中左侧静脉以直角连接到较大的流出静脉，往往失败； 第 2 个是应该防止回流的阀门失效（静脉功能不全）； 第 3 是由于胡桃夹综合征 (nutcracker syndrome) 造成的上游动脉压力过大。

病理生理学

通常，对精索静脉曲张最大的担忧是对男性生育能力的影响。 精索静脉曲张与不孕症之间的关系尚不清楚。 有些患有这种疾病的男性有生育能力，有些人的精子形状正常，活动正常，但功能受损，有些人的精子形状异常或活动不畅。 关于精索静脉曲张如何影响精子功能的理论包括血液聚集和精子氧化应激引起的过热损伤。

吸烟和表达谷胱甘肽 S-转移酶 Mu 1 的基因突变都使男性面临不育的风险。 这些因素也可能加剧精索静脉曲张影响生育的风险。

诊 断

发现包含肿块的肿胀迹象后，可通过阴囊超声确认精索静脉曲张，将显示枝状丛的血管扩张大于 2 毫米。

影像学

为正确解释超声图像，需要手动检查阴囊。 超声检查期间，测量梭状丛中静脉的直径并测量反流。 然后指示受试者站起来并执行 Valsalva 动作。 然后测量直径并记录血流方向变化以评估反流。

西式治疗

2 种常用手术方法是腹膜后（腹部使用腹腔镜手术）、腹股沟下和腹股沟（腹股沟使用经皮栓塞）。该手术可能的并发症包括血肿（组织出血）、鞘膜积液（受影响的睾丸周围积液）、感染或阴囊组织或结构损伤。 此外，可能损伤供应睾丸的动脉，导致睾丸坏死。

中医辩证治疗

1.肝肾亏虚证

    症状：患者阴囊单侧或双侧青筋暴露，坠胀疼痛，有时可沿腹部或腹股沟放射。曲张侧睾丸软小，阳痿，精液检查精子数量减少，精子数量活力降低，畸形率增加；伴有头晕耳鸣，失眠多梦，腰膝酸软，体倦乏力。舌质淡、苔薄白，脉弦细。

    治法：补益肝肾，活血化瘀。

2.寒凝厥阴证

    症状：患者阴囊单侧或双侧坠胀不适，阴囊内有蚯蚓团状物，站立加重明显，平卧减轻或消失。精液检查精子数量减少且见精子数量活力降低，阴囊、阴茎、少腹及会阴部冷痛，形寒肢冷。舌淡、苔白，脉沉细。

    治法：温经散寒，活血通络。

3.湿热瘀阻证

    症状：精索静脉盘曲成团，精索肿粗，时有灼热疼痛，阴囊微红，小便短赤。伴身重疲倦、脘腹痞闷，口中黏腻。舌红苔黄腻，脉弦滑。

    治法：清热化湿，活血通络。

4.气虚下陷证

    症状：阴囊坠胀不适，有时可沿腹部或腹股沟放射，囊内青筋暴露，久立久走劳累后加重。阳痿，精液检查精子数量减少且见精子数量活力降低，形体消瘦，少气懒言， 面色萎黄，体倦乏力，纳差便溏。舌淡胖、边有齿印，苔白，脉细弱。

    治法：补中益气，辅以活血止痛。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。