附 睾 乳 头 状 囊 腺 纤 维 瘤

赵砚峰 2023/3/17 写于滁州

病例介绍

患者为 46 岁男性，主诉右侧睾丸增大 1~2 个月。 超声波显示睾丸内 3.9 厘米肿块，认为是复杂囊肿，可能有实性区。 血清甲胎蛋白正常，β-hCG 检测不到。 行右侧根治性睾丸切除，示大囊肿，其中含有变质血液和囊肿门附近赘生物，达 0.7 厘米。诊断为附睾乳头状囊腺纤维瘤。

诊 断

显微镜检查显示囊腔内含有由致密梭形细胞间质支撑的乳头状结构。 立方形细胞排列，其中一些细胞有纤毛，且局部拥挤但缺乏细胞学异型性和有丝分裂活性。 囊肿内层与残余附睾边缘连续。 取样相邻睾丸实质正常。 细胞角蛋白 7和细胞角蛋白 AE1/3 观察到上皮反应。 CD10 在基质细胞中表现出局灶性中等反应性以及上皮细胞顶端细胞质罕见染色。 甲胎蛋白无反应性，排除乳头状卵黄囊瘤。 外部咨询意见证实诊断。

文献回顾

Medline 文献中尚未报道睾丸或附睾乳头状囊腺纤维瘤。 附睾乳头状囊腺瘤已报道约70例。发生在 16 ~81 岁男性； 约 40% 是双侧，约三分之二与 von Hippel-Lindau 综合征一起发生，伴有小脑、大脑、脊髓、视网膜、胰腺或膀胱病变。 与附睾不同，卵巢囊腺纤维瘤和输卵管已得到充分证实，并认为起源于副中肾。

鉴别诊断

可排除睾丸或附睾的其他囊性病变。 鉴别诊断包括间皮来源肿瘤，不应有纤毛细胞或卵巢型间质。 存在局灶性异型和细胞核拥挤，但这些特征占肿瘤不到 10%，不足以诊断边缘恶性潜能病变。 皮样或表皮样囊肿具有特征性鳞状上皮。 畸胎瘤会有其他异源腺体和基质成分。 最后，囊性滋养细胞肿瘤（绒毛膜癌的变体）内衬非典型滋养细胞。

转移性透明细胞肾细胞癌被 CK7 的强反应性和 CD10 的局灶性顶端反应性排除。 CD10 已应用于其他附睾乳头状囊腺瘤病例的鉴别诊断。 囊腺瘤在 2 例报告中显示无 CD10 反应性，另一份报告中报道的 5 例中只有 1 例显示反应性。 目前的病例是独一无二，有突出的纤维成分，与囊腺纤维瘤一致。 CD10 免疫染色在基质中呈局灶性反应，而且如先前报道的那样，在上皮细胞的顶端细胞质中也很少见。 间质 CD10 染色的意义尚不清楚，尽管 CD10 间质染色已在子宫内膜异位症和少数乳腺纤维腺瘤和叶状肿瘤 病例报道。

中医辩证治疗

1. 湿热蕴结证

    症状：睾丸肿大，胀坠而痛，结节坚硬，皮色紫暗，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

    治疗原则：解毒利湿。

2. 肝郁痰凝证

    症状：睾丸肿大，胀坠不适，小腹隐痛，烦燥易怒，或胁肋胀痛。舌质暗红，苔厚腻，脉弦滑。

    治疗原则：疏肝解郁，理气散结。

3. 肝肾阴虚证

    症状：睾丸肿块坚硬，坠胀不适，少腹胀痛，伴阳萎失精，头晕耳鸣，失眠多梦，口苦咽干，腰膝酸软，消瘦盗汗，舌红少苔，脉细数。

    治疗原则：滋补肝肾，软坚散结。

4. 气血两虚证

    症状：睾丸肿瘤后期，神疲乏力，少气懒言，食欲不振，面色无华，头晕心悸，舌质淡，脉弱无力。

    治疗原则：补益气血，健脾化痰。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。