睾 丸 精 原 细 胞 瘤

赵砚峰 2023/3/17 写于滁州

概 述

精原细胞瘤是睾丸的生殖细胞肿瘤，纵隔或性腺外部位的生殖细胞肿瘤罕见。 是恶性肿瘤，可治愈恶性肿瘤之一，如果早期发现，存活率超过 95%。

睾丸精原细胞瘤起源于曲细精管生发上皮。约一半睾丸生殖细胞瘤是精原细胞瘤。治疗通常需要切除一侧睾丸，通常生育能力不受影响。 所有其他性功能将保持不变。

症状和体征

诊断平均年龄 35-50 岁。 比患睾丸其他生殖细胞肿瘤的男性大 5- 10 岁。 多数产生的肿块在睾丸自我检查时容易感觉到；高达 11% 的病例无法感觉到肿块，或可能睾丸萎缩。 多达五分之一的病例报告有睾丸疼痛。 转移至腹膜后可出现腰痛。

一些精原细胞瘤病例可表现为睾丸外原发性肿瘤，最常见于纵隔。 卵巢肿瘤称为无性细胞瘤，非性腺部位，特别是中枢神经系统称为生殖细胞瘤。

诊 断

50% 的病例，验血可检测到胎盘碱性磷酸酶（ALP、ALKP、ALPase、Alk Phos）。然而，Alk Phos 不能单独有效地作为精原细胞瘤的标志物，且由于随吸烟而升高，因此对随访几乎没有贡献。某些情况下，人绒毛膜促性腺激素 (hCG) 可升高，这更多地与肿瘤内滋养层细胞存在相关，而不是与肿瘤分期相关。根据定义，经典或纯精原细胞瘤不会导致血清甲胎蛋白升高。乳酸脱氢酶 (LDH) 可能是某些精原细胞瘤中唯一升高的标志物。血清 LDH 升高程度对晚期精原细胞瘤具有预后价值。

肿瘤的切面呈肉质分叶状，颜色从奶油色到棕褐色到粉红色不等。肿瘤倾向于从切面凸出，且可以看到小面积出血。这些出血区通常对应于肿瘤内滋养层细胞簇。

显微镜检查示精原细胞瘤通常由具有纤维基质网络的片状或小叶状细胞组成。纤维间隔几乎总是含有局灶性淋巴细胞包涵体，有时可见肉芽肿。肿瘤细胞本身通常具有丰富的透明至淡粉色细胞质，其中含有丰富糖原，可通过高碘酸-希夫 (periodic acid-Schiff PAS) 染色证明。细胞核突出，通常含有 1-2 个大核仁，并有突出核膜。合体滋养细胞病灶可能以不同数量存在。邻近睾丸组织通常显示管内生殖细胞瘤，也可能显示可变的精细胞成熟停滞。

与精母细胞瘤的关系

精母细胞肿瘤不认为是精原细胞瘤的亚型，并且与其他生殖细胞肿瘤不同，它不是由管内生殖细胞瘤形成的。

西式治疗

超声检查显示可疑睾丸内肿块应进行腹股沟睾丸切除术治疗。切除的睾丸和精索病理学表明存在精原细胞瘤并有助于分期。具有精原细胞瘤和非精原细胞瘤成分的肿瘤，或伴有 AFP 的肿瘤应视为非精原细胞瘤。进行腹部 CT 或 MRI 扫描以及胸部成像以检测转移。肿瘤标志物的分析也有助于分期。

大多数形式的 I 期精原细胞瘤的首选治疗方法是主动监测。 I 期精原细胞瘤的特点是没有临床转移证据。主动监测包括定期病史和体格检查、肿瘤标志物分析和放射成像。这些病例中约有 85-95% 不需要进一步治疗。现代放射治疗技术以及 1-2 周期单药卡铂已证明可以降低复发风险，但有可能导致延迟副作用。无论治疗策略如何，I 期精原细胞瘤的治愈率接近 100%。

存在腹膜后转移表明 II 期精原细胞瘤。病例需要放疗，或者在晚期病例中，需要联合化疗。化疗后发现的大残留肿块可能需要手术切除。二线治疗与非精原细胞瘤相同。

III 期精原细胞瘤的特征是在腹膜后存在转移的 “高风险”病例中的肺部或“中等风险”病例中的其他部位。用联合化疗治疗。二线治疗遵循非精原细胞瘤方案。

中医辩证治疗

1. 肝肾阴虚证

    症状：睾丸沉重肿大，多无疼痛，偶有睾丸急痛，潮热，消瘦，头晕耳鸣，腰腿酸软，舌红少苔，脉细数。

    治法：滋补肝肾

2. 气血瘀滞证

    症状：睾丸肿大，疼痛重坠，阴囊肤色青紫，少腹疼痛，面色晦暗无华，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，苔薄白，脉涩。

    治法：活血化瘀

3. 肝经郁热证

    症状：睾丸肿瘤坚硬胀痛，伴胁肋及少腹胀痛，遇情志不畅或恼怒则加剧，心烦失眠，或伴乳房发育增大，口干苦，舌红苔薄黄或黄腻，脉弦或弦滑。

    治法：清泻肝胆实火，除肝胆之湿热。

4. 阴虚毒聚证

    症状：肿瘤的发生与脏腑功能失调相关，肾为先天之本，肾气虚损则正气虚弱，肝郁可引起阴虚，易致邪侵，客邪留滞而毒聚。热与毒互结，内蕴机体导致癌肿发生。

    治法：清热解毒、散结消肿。

5. 情志内伤证

    症状：情志郁结日久，会导致气机郁滞或逆乱，造成肿瘤的发生和发展。七情所伤，肝气郁结，气滞血瘀，郁久化热酿毒，或湿热毒邪乘虚入侵，邪毒循肝经之所过下注于肾囊，发为本病。

    治法：调理脏腑功能改善情绪。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。