睾 丸 癌    睾 丸 肿 瘤

赵砚峰 2023/3/17 写于滁州

概 述

睾丸癌是睾丸发生的恶性肿瘤。症状包括睾丸肿块，或阴囊肿胀或疼痛。治疗可能导致不育。

风险因素包括睾丸未降、疾病家族史和睾丸癌病史。最常见的类型是生殖细胞肿瘤，分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤。其他类型包括性索间质瘤和淋巴瘤。诊断通常基于身体检查、超声波和血液检查。然后进行手术切除睾丸并在显微镜下检查以确定类型。

睾丸癌是高度可治疗的且通常可治愈。治疗选择包括手术、放疗、化疗或干细胞移植。即使肿瘤已经广泛扩散，化疗也能提供超过 80% 的治愈率。

全球睾丸癌在 2015 年影响约 686,000 人。当年导致 9,400 人死亡，1990 年为 7,000 人。发展中国家的发病率低于发达国家。发病最常见于 20-34 岁的男性，很少发生在 15 岁之前。美国 5 年生存率约为 95%。疾病保持局部化者结果更好。

症状和体征

睾丸癌的最初迹象之一通常是睾丸肿块或肿胀。 美国预防服务工作组 (USPSTF) 建议不要对无症状青少年和成人进行常规睾丸癌筛查，包括常规睾丸自我检查。 然而，美国肿瘤协会建议一些男性应该每月检查睾丸，特别是如果有肿瘤家族史，美国泌尿学协会建议所有年轻男性每月进行睾丸自我检查。

症状还可能包括以下一项或多项：

    • 1 侧睾丸肿块可能有或可能无疼痛

    • 下腹部或阴囊剧烈疼痛或隐隐作痛

    • 经常描述为阴囊“沉重”感

    • 睾丸硬度

    • β-hCG 激素作用导致乳房增大（男子女性型乳房）

    • 由于肿瘤沿背部扩散到淋巴结而导致腰痛

睾丸癌扩散到除肺以外的其他器官并不常见。 如果有，可能出现以下症状：

    • 呼吸急促（呼吸困难）、咳嗽或咳血（咯血）从转移扩散到肺部

    • 由于淋巴结转移导致颈部肿块

睾丸癌、隐睾、尿道下裂和精液质量差构成睾丸发育不全综合征。

原 因

发生睾丸癌的主要风险因素是隐睾（睾丸未降）。 一般认为肿瘤的存在会导致隐睾症； 当隐睾与肿瘤一起发生者，肿瘤往往长大。 其他危险因素包括腹股沟疝、克氏综合征和腮腺炎睾丸炎。 体育活动与风险降低有关，久坐不动的生活方式与风险增加有关。 男性特征的早发与风险增加有关。 这些可能反映内源性或环境激素。

西方国家较高的睾丸癌发病率与大麻使用有关。

发病机制

多数睾丸生殖细胞肿瘤有太多染色体，常见 3 倍体到 4 倍体。 约 80% 的睾丸癌存在等染色体 12p（位于同一着丝粒两侧的 12 号染色体的短臂），且其他肿瘤通常通过其他基因组扩增机制从该染色体臂中获得额外物质。

诊 断

其他情况也可能有类似于睾丸癌的症状：

    • 附睾炎或附睾炎

    • 血肿

    • 精索静脉曲张

    • 睾丸炎

    • 前列腺感染或炎症（前列腺炎）、膀胱感染或炎症（膀胱炎）或肾脏（肾）感染（肾炎）或炎症已扩散到睾丸或阴囊的血管并引起肿胀

    • 睾丸扭转或疝气

    • 阴囊、睾丸、耻骨、肛门直肠区域和腹股沟附近的淋巴结或血管的感染、炎症、腹膜炎或其他疾病

    • 睾丸的良性肿瘤或病变

    • 从另一个原发性肿瘤部位转移到睾丸

阴囊中任何触诊到肿块的性质通常通过阴囊超声评估，可确定肿块的确切位置、大小和特征，例如囊性与实性、均匀与异质、界限清楚或界限不清。通过 CT 扫描评估疾病范围，CT 扫描用于定位转移灶。

睾丸癌的鉴别诊断需要检查从腹股沟睾丸切除术获得的组织的组织学 - 即整个睾丸以及附着结构（附睾和精索）的手术切除。不应进行活检，因为它会增加癌细胞扩散到阴囊的风险。

腹股沟睾丸切除术是首选方法，因为它可以降低癌细胞逃逸的风险。这是因为阴囊的淋巴系统与下肢相连，白细胞（以及潜在的癌细胞）通过阴囊淋巴系统流入和流出，而睾丸的淋巴系统与腹腔后部（腹膜后）相连。 ）。经阴囊活检或睾丸切除术可能会将癌细胞留在阴囊中，并为癌细胞扩散创造两条途径，而在腹股沟睾丸切除术中，仅存在腹膜后途径。

验血还用于识别和测量睾丸癌特有的肿瘤标志物（通常是血液中存在的蛋白质）。甲胎蛋白、人绒毛膜促性腺激素（“妊娠激素”）和 LDH-1 是用于发现睾丸生殖细胞肿瘤的典型肿瘤标志物。

妊娠试验可用于检测高水平的绒毛膜促性腺激素；然而，睾丸癌的第一个征兆通常是无痛性肿块。请注意，只有大约 25% 的精原细胞瘤具有升高的绒毛膜促性腺激素，因此妊娠试验对于确定睾丸癌不是很敏感。

分 期 

取出后，睾丸用布因溶液 (Bouin's solution) 固定，更好地保留形态细节，例如核构象。 然后根据 AJCC 分期手册中公布的 TNM 恶性肿瘤分类对睾丸肿瘤分期。 睾丸癌归类为 3 个阶段之一（具有子分类）。 睾丸肿瘤的大小与分期无关。 从广义上讲，睾丸癌的分期如下：

    • I 期：肿瘤局限于睾丸。

    • II 期：肿瘤累及睾丸并转移至腹膜后和/或腹主动脉旁淋巴结（膈下淋巴结）。

    • III 期：肿瘤累及睾丸和腹膜后和腹主动脉旁淋巴结以外的转移。III 期进一步细分为非重度和重度期。

分 类

尽管睾丸癌可以来源于睾丸任何细胞类型，但超过 95% 的睾丸癌是生殖细胞肿瘤 (GCT)。 其余 5% 中的多数是源自莱迪格细胞 Leydig cells 或 支持细胞 Sertoli cells 的性索-性腺间质瘤。 正确的诊断对于确保最有效和适当治疗的必要。 某种程度上，可通过血液检测肿瘤标志物完成，最终诊断需要病理检查标本的组织学。

多数病理使用世界卫生组织睾丸肿瘤分类系统：

    ▶ 生殖细胞肿瘤

        ▷ 前体病变

            ♦ 管内生殖细胞瘤

                ♢ 未分类型（原位癌）

                ♢ 指定类型

        ▷ 一种组织学类型的肿瘤（纯形式）

            ♦ 精原细胞瘤

                ♢ 变异型 - 具有合体滋养细胞的精原细胞瘤 

            ♦ 精母细胞瘤

                ♢ 变异型 - 精母细胞瘤

            ♦ 肉瘤胚胎癌

            ♦ 卵黄囊瘤 

            ♦ 滋养细胞肿瘤 

                ♢ 绒毛膜癌

                    ♢ 变异型 - 单相绒毛膜癌

                ♢ 胎盘部位滋养细胞肿瘤

                ♢ 囊性滋养细胞肿瘤

            ♦ 畸胎瘤

                ♢ 变体 - 皮样囊肿

                ♢ 变体 - 表皮样囊肿

                ♢ 变异 - 单胚层畸胎瘤（类癌）、原始神经外胚层肿瘤、肾母细胞瘤样肿瘤等

                ♢ 变体 - 具有体细胞型恶性肿瘤的畸胎瘤

        ▷ 不止一种组织学类型的肿瘤（混合形式）

            ♦ 胚胎癌和畸胎瘤 

            ♦ 畸胎瘤和精原细胞瘤

            ♦ 绒毛膜癌和畸胎瘤.胚胎癌

            ♦ 其他

    ▶ 性索/性腺间质瘤

        ▷ 间质细胞瘤

        ▷ 支持细胞瘤 

            ♦ 富含脂质的变体

            ♦ 硬化变体

            ♦ 大细胞钙化变体

            ♦ Peutz-Jeghers 综合征中的管内支持细胞瘤形成

        ▷ 颗粒细胞瘤

            ♦ 成人型

            ♦ 少年型

        ▷ 纤维肉瘤组

            ♦ 卵泡膜细胞瘤

            ♦ 纤维瘤 

        ▷ 性索/性腺间质瘤-未完全分化

        ▷ 性索/性腺间质瘤 - 混合型 

    ▶ 混合生殖细胞和性索/性腺间质瘤

        ▷ 性腺母细胞瘤

        ▷ 生殖细胞-性索/性腺间质瘤，未分类 

    ▶ 睾丸其他肿瘤 

        ▷ 淋巴瘤

            ♦ 原发性睾丸弥漫性大 B 细胞淋巴瘤

            ♦ 睾丸套细胞淋巴瘤

            ♦ 睾丸结外边缘区 B 细胞淋巴瘤

            ♦ 结外 NK/T 细胞淋巴瘤，睾丸鼻型

            ♦ 睾丸外周T细胞淋巴瘤

            ♦ 激活素受体样激酶 1 阴性睾丸间变性大细胞淋巴瘤

            ♦ 小儿睾丸滤泡性淋巴瘤

        ▷ 类癌

        ▷ 卵巢上皮类型的肿瘤

            ♦ 交界性浆液性肿瘤

            ♦ 浆液性癌

            ♦ 高分化子宫内膜样瘤

            ♦ 粘液性囊腺瘤

            ♦ 粘液性囊腺癌

            ♦ 布伦纳瘤

        ▷ 肾母细胞瘤

        ▷ 副神经节瘤 

    ▶ 造血肿瘤

    ▶ 集合管和网肿瘤

        ▷ 腺瘤

        ▷ 癌

    ▶ 睾丸旁结构肿瘤 

        ▷ 腺瘤样肿瘤

        ▷ 恶性和良性间皮瘤

        ▷ 附睾腺癌

        ▷ 附睾乳头状囊腺瘤

        ▷ 黑色素性神经外胚层肿瘤

        ▷ 促纤维增生性小圆细胞瘤

    ▶ 精索和睾丸附件间质肿瘤

        ▷ 脂肪瘤

        ▷ 脂肪肉瘤

        ▷ 横纹肌肉瘤

        ▷ 侵袭性血管粘液瘤

        ▷ 血管肌纤维母细胞瘤样肿瘤（见粘液瘤）

        ▷ 纤维瘤病

        ▷ 纤维瘤

        ▷ 孤立性纤维瘤

        ▷ 其他

    ▶ 睾丸继发性肿瘤

西式治疗

3 种基本治疗类型是手术、放疗和化疗。

手术由泌尿科医生进行； 放射治疗由放射肿瘤学家进行； 化疗是医学肿瘤学家的工作。 多数睾丸癌患者容易治愈，且长期发病率极低。 虽然治疗成功取决于分期，但 5 年后的平均存活率约为 95%，如果监测得当，I 期病例的存活率基本上是 100%。

睾丸切除

睾丸癌的初始治疗是手术切除受影响睾丸。 虽然在某些情况下，可以在保留睾丸功能的同时从睾丸中去除肿瘤，但几乎从未做过，因为受影响的睾丸通常含有遍布整个睾丸的癌前细胞。 因此，在没有额外治疗情况下单独切除肿瘤会大大增加该睾丸形成另一肿瘤的风险。

由于通常只需要一个睾丸维持生育能力、激素产生和其他男性功能，因此受影响的睾丸几乎总是在称为腹股沟睾丸切除的手术中完全切除。 （睾丸几乎从不通过阴囊切除；在腹股沟区的腰线下方做切口。）英国此种手术称为根治性睾丸切除术。

腹膜后淋巴结清扫

对于似乎是 I 期的非精原细胞瘤，可以对腹膜后/主动脉旁淋巴结进行手术（在单独的手术中），以准确确定癌症是处于 I 期还是 II 期，并降低恶性睾丸的风险可能已经转移到下腹部淋巴结的癌细胞。这种手术称为腹膜后淋巴结清扫术（RPLND）。然而，这种方法虽然在许多地方是标准的，尤其是在美国，但由于成本和进行成功手术所需的高水平专业知识而不再受欢迎。精子库经常在手术前进行（与化疗一样），因为 RPLND 可能会损害射精所涉及的神经，导致射精发生在膀胱内部而不是外部。

许多患者转而选择监测，除非测试表明癌症已经复发，否则不会进行进一步的手术。由于监测技术的准确性不断提高，这种方法可以保持较高的治愈率。

辅助治疗

由于睾丸癌可以扩散，因此通常为患者提供辅助治疗 - 以化学疗法或放射疗法的形式 - 以杀死可能存在于受影响睾丸之外的任何癌细胞。辅助治疗的类型在很大程度上取决于肿瘤的组织学（即显微镜下其细胞的大小和形状）和手术时的进展阶段（即细胞从睾丸“逃逸”到多远，侵入周围组织，或扩散到身体其他部位）。如果癌症不是特别晚期，可以通过定期 CT 扫描和血液检查对患者进行仔细监测，以代替辅助治疗。

1970 年之前，睾丸癌的存活率很低。自引入辅助化疗（主要是顺铂和卡铂等铂类药物）以来，前景已显着改善。尽管美国每年有 7000 至 8000 例新发睾丸癌病例，但预计只有 400 名男性死于该病。

在英国，也出现了类似的趋势：自从治疗得到改善，存活率迅速上升，治愈率超过 95%。

放射治疗

放射可用于治疗 II 期精原细胞癌，或作为 I 期精原细胞瘤的辅助（预防）治疗，以尽量减少微小、不可检测的肿瘤存在和扩散（在腹股沟和主动脉旁淋巴中）的可能性节点）。 放射治疗无效，因此从未用作非精原细胞瘤的主要治疗方法。

非精原细胞瘤化疗

当癌症扩散到身体其他部位（即 2B 或 3 期）时，化疗是非精原细胞瘤的标准治疗方法。标准化疗方案是 3 轮，有时是 4 轮博来霉素-依托泊苷-顺铂 (BEP)。 BEP 作为一线治疗方法由 Michael Peckham 教授于 1983 年首次报道。印第安纳大学的 Lawrence Einhorn 博士在 1987 年发表的具有里程碑意义的试验确定了 BEP 作为最佳治疗方法。另一种同样有效的治疗方法包括使用 4 个周期的依托泊苷-顺铂 (EP)。

化疗后也可以进行淋巴结手术以去除遗留肿块（2B 期或更晚期），特别是在大型非精原细胞瘤的情况下。

精原细胞瘤化疗

痕、继发性恶性肿瘤的风险增加等）。两剂或偶尔单剂卡铂，通常相隔 3 周给药，证明是成功的辅助治疗，复发率与放射治疗相同。卡铂作为单剂量疗法的概念是由 Barts 和伦敦医学和牙科学院的医学肿瘤学教授 Tim Oliver 提出的。然而，在此种情况下，不存在关于辅助卡铂疗效的非常长期数据。

由于精原细胞瘤可在原发肿瘤切除数 10 年后复发，接受辅助化疗的患者应保持警惕，不要认为治疗 5 年后即可治愈。

中医辩证治疗

1. 肝郁痰凝证

    症状：烦躁易怒，胁肋及乳房串痛，睾丸胀痛，肿硬如核，病侧下肢浮肿，睾丸肿甚及皮肤破溃腥臭不愈。舌体稍胖，舌质暗红，苔厚腻，脉弦滑。

    治法：疏肝解郁，化痰散结。

2. 气血瘀滞证

    症状：面色晦暗，唇色暗红，睾丸肿块，疼痛重坠，阴囊肤色青紫，舌质瘀斑紫点，苔薄白，脉涩。

    治法：活血化瘀，消坚散结。

3. 湿热瘀阻证

    症状：睾丸肿块，可能伴有疼痛、沉重感，阴囊皮肤可能红肿、瘙痒，舌苔黄腻，脉滑数等（虽未直接提及，但根据中医理论及类似病症推断）。

    治法：清热利湿，活血化瘀。

4. 气血两虚证

    症状：睾丸肿块，可能伴有乏力、面色苍白、心悸气短等症状（虽未直接提及，但根据中医理论及类似病症推断）。

    治法：补益气血。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

睾丸癌治疗是现代医学的成功案例之一，无论分期如何，超过 90% 的病例都能对治疗产生持续反应。据报道，2011 年的总体治愈率超过 95%，转移性疾病的治愈率达到 80%，是所有实体瘤中反应最好者，生存率的提高主要归功于有效化疗。到 2013 年，英国每年诊断出的 2,300 名男性，超过 96% 认为已治愈，自 1970 年代以来增加近三分之一，此改善主要归功于化疗药物顺铂。美国疾病在局部得到治疗时，超过 99% 的人可以存活 5 年。

监 测

对于许多 I 期癌症患者，手术后的辅助（预防性）治疗可能不合适，患者将接受监测。这种监测采取的形式，例如检查的类型和频率以及应该持续的时间长短取决于癌症的类型（非精原细胞瘤或精原细胞瘤），但目的是避免对许多通过手术治愈的患者进行不必要的治疗，并确保任何有转移（继发性癌症）的复发都能及早发现并治愈。这种方法可确保仅对需要化疗和/或放疗的患者进行化疗。使用监测作为术后“辅助”治疗最终治愈的患者数量是相同的，但患者必须准备好接受长期的访问和测试。

对于非精原细胞瘤和精原细胞瘤，监测检查通常包括体格检查、肿瘤标志物血液检查、胸部 X 光检查和 CT 扫描。然而，监测计划的要求因疾病类型而异，因为对于精原细胞瘤患者，复发可能会在以后发生，并且血液检查不能很好地表明复发。

CT 扫描在腹部（有时是骨盆）和一些医院的胸部进行。胸部 X 光片越来越多地用于肺部检查，因为它们提供了足够的细节，并且假阳性率较低，并且辐射剂量明显小于 CT。

监测期间 CT 扫描的频率应确保在早期发现复发，同时尽量减少辐射暴露。

对于接受 I 期非精原细胞瘤治疗的患者，一项随机试验（医学研究委员会 TE08）表明，当与上述标准监测测试相结合时，3 个月和 12 个月的 2 次 CT 扫描与 2 次以上的 5 次一样好年在早期发现复发。

对于选择监测而不是接受辅助治疗的 I 期精原细胞瘤患者，目前还没有随机试验来确定扫描和就诊的最佳频率，而且时间表在世界各地和各个国家内差异很大。在英国，正在进行一项名为 TRISST 的临床试验。这是评估应该多久进行一次扫描，以及是否可以使用磁共振成像 (MRI) 代替 CT 扫描。正在研究 MRI，因为它不会使患者暴露于辐射中，因此，如果显示它在检测复发方面同样出色，它可能比 CT 更可取。

对于更晚期的睾丸癌，以及接受放射治疗或化疗的病例，治疗后的监测（测试）范围将根据情况而有所不同，但对于无并发症的病例，通常应进行 5 年并且在复发风险较高的人中持续更长时间。

生育能力

仅剩一个睾丸的男性可以保持生育能力。 然而，精子库可能适合仍计划生育的男性，因为化疗和/或放疗可能会对生育能力产生不利影响。 失去两个睾丸的男性在手术后将无法生育，但他可能会选择在手术前储存可行的、无癌精子。