阴     茎     癌

赵砚峰 2023/3/18 写于滁州

概 述

阴茎癌是发生在阴茎皮肤或组织中的恶性肿瘤。 症状可能包括异常生长、阴茎皮肤溃疡或溃烂、出血或恶臭分泌物。

风险因素包括包茎（无法缩回阴茎包皮）、慢性炎症、吸烟、HPV 感染、尖锐湿疣、有多个性伴侣和过早性交。

约 95% 的阴茎癌是鳞状细胞癌。 其他类型的阴茎癌，如默克尔细胞癌、小细胞癌和黑色素瘤通常很少见。 2020 年，该病发生在 36,000 名男性，导致 13,000 人死亡。

症状和体征

阴茎癌可表现为阴茎发红和刺激，龟头或内包皮皮肤增厚或溃疡性、向外生长或 “手指状”（乳头状）生长。 阴茎癌可能伴随有或没有困难或排尿时有灼热或刺痛的阴茎分泌物（排尿困难）和阴茎出血。

危险因素

感 染

  ♦ HIV 感染：HIV 阳性男性患阴茎癌的风险是 HIV 阴性男性的 8 倍。

  ♦ HPV 感染： 人乳头瘤病毒是阴茎癌发生的危险因素。 根据疾病控制和预防中心 (CDC) 的数据，美国每年诊断出的 1,570 例阴茎癌病例中，约 800 例（约 40%）由 HPV 引起。HPV 有 120 多种类型。

  ♦ 生殖器疣：如果生殖器或肛周疣发生在参考日期前 2 年多，患浸润性阴茎癌的风险增加约 3.7 倍。 约半数阴茎癌男性也有由 HPV 引起的生殖器疣。

卫生和伤害

  ♦ 卫生条件差：卫生条件差会增加男性患阴茎癌的风险。

  ♦ 包皮垢：包皮垢是一种白色物质，可以积聚在包皮下，与阴茎癌的风险增加有关。美国癌症协会建议，包皮垢可能不会致癌，但可能通过引起阴茎刺激和炎症增加风险。

  ♦ 龟头炎和阴茎损伤：包皮和/或龟头炎症（龟头炎）与阴茎癌风险增加约 3.1 倍有关。通常是由卫生条件差、对某些肥皂过敏反应或潜在健康状况（如反应性关节炎、感染或糖尿病）引起。阴茎小撕裂和擦伤与癌症风险增加约 3.9 倍有关。

  ♦ 包茎：包茎是包皮不能完全缩回龟头的疾病。认为是阴茎癌发生的重要危险因素（优势比为 38-65）。包茎也可能是阴茎癌的症状。

  ♦ 包皮过长：包皮过长是包皮困住龟头。认为是发生阴茎癌的危险因素。

  ♦ 包皮环切术：研究表明，婴儿期或儿童期包皮环切术可能对阴茎癌提供部分保护，但在成年期进行时并非如此。有人提出，风险降低可能是由于包茎风险降低；其他可能的机制包括包皮垢和 HPV 感染风险降低。

其 他

  ♦ 年龄：阴茎癌很少见于 50 岁以下男性。约 4/5 诊断患有阴茎癌的男性年龄超过 55 岁。

  ♦ 硬化苔藓：硬化苔藓是导致皮肤出现白斑的疾病。 硬化苔藓增加患阴茎癌的风险。 由于硬化苔藓的确切原因尚不清楚，因此没有已知的预防方法。

  ♦ 烟草：咀嚼或吸烟使阴茎癌的风险增加 1.5-6 倍，具体取决于吸烟的持续时间和每天的香烟数量。

  ♦ 紫外线：使用紫外线和补骨脂素药物治疗的银屑病男性患阴茎癌的风险增加。

发病机制

阴茎癌起源于前驱病变，通常从低级别病变发展为高级别病变。HPV 相关阴茎癌顺序如下：

  1. 鳞状细胞增生；

  2. 低级别阴茎上皮内瘤变（PIN）；

  3. 高级别 PIN（原位癌：Bowen 病、Queyrat 红斑病和鲍温样丘疹病）；

  4. 阴茎浸润性癌。

某些情况下，非异常增生或轻度异常增生病变可直接发展为癌。 例子包括扁平阴茎扁平病变 (FPL) 和尖锐湿疣。 HPV 阴性癌者，常见前体病变是硬化苔藓 (Lichen sclerosus LS)。

诊 断

国际泌尿病理学会（ISUP）建议使用 p16INK4A 免疫染色对 HPV相关阴茎癌诊断和分类。

分 类

约 95% 的阴茎癌是鳞状细胞癌。分为以下类型：

  ♦ 基底细胞（4%）

  ♦ 疣状 (6%)

  ♦ 混合疣状基底细胞 (17%)疣状 (8%)

  ♦ 乳头状 (7%)

  ♦ 其他 SCC 混合 (7%)肉瘤样癌 (1%)

  ♦ 未另行说明 (49%)

其他类型的癌很少见，可能包括小细胞、默克尔细胞、透明细胞、皮脂腺细胞或基底细胞肿瘤。 黑色素瘤和肉瘤等非上皮恶性肿瘤更为罕见。

分 期

像许多恶性肿瘤一样，阴茎癌可以扩散到身体其他部位。 通常是原发性恶性肿瘤，是体内扩散的最初位置。 很少是继发性恶性肿瘤从其他地方扩散到阴茎。 阴茎癌的分期由肿瘤浸润、淋巴结转移和远处转移的程度决定。

AJCC TNM 分期指南的 T 部分针对原发性肿瘤，如下所示：

  TX：无法评估原发性肿瘤。

  T0：没有原发肿瘤的证据。

  Tis：原位癌。

  Ta：非侵袭性疣状癌。

  T1a：肿瘤侵犯上皮下结缔组织，无淋巴血管侵犯，分化不差（即 3-4 级）。 T1b：肿瘤侵犯上皮下结缔组织伴淋巴血管侵犯或分化差。

  T2：肿瘤侵犯海绵体。

  T3：肿瘤侵犯尿道或前列腺。

  T4：肿瘤侵犯其他邻近结构。

阴茎癌的解剖分期或预后组如下：

  0 期：原位癌。

  I 期：中度或高度分化，仅影响上皮下结缔组织。

  II 期：分化差，影响淋巴管，或侵入体或尿道。

  IIIa 期：阴茎深度浸润，一处淋巴结转移。

  IIIb 期：阴茎深度浸润，多处腹股沟淋巴结转移。

  IV 期：已侵入阴茎附近结构，转移至盆腔淋巴结，或存在远处转移。

HPV 阳性肿瘤

阴茎癌中人乳头瘤病毒流行率高达 40% 左右。 HPV16 是占 HPV 阳性肿瘤约 63% 的主要基因型。 疣状/基底样癌中，HPV 流行率为 70-100%，其他类型中约为 30%。

预 防

  ♦ 四价人乳头瘤病毒疫苗(酿酒酵母) 或 双价人乳头瘤病毒吸附疫苗 等 可能会降低 HPV 风险，从而降低阴茎癌风险。

  ♦ 使用避孕套被认为可以预防 HPV 相关的阴茎癌。

  ♦ 良好的生殖器卫生，包括每天用水清洗阴茎、阴囊和包皮，可以预防龟头炎和阴茎癌。但是，应避免使用含有刺激性成分的肥皂。

  ♦ 戒烟可能会降低患阴茎癌的风险。

  ♦ 婴儿期或儿童期的包皮环切术可提供部分预防阴茎癌的保护。几位作者提出包皮环切术作为预防阴茎癌的一种可能策略；然而，美国癌症协会指出这种疾病的罕见性，并指出美国儿科学会和加拿大儿科学会都不推荐常规新生儿包皮环切术。

  ♦ 可通过保持适当的卫生习惯和定期缩回包皮来预防包茎。

  ♦ 治疗包皮过长不缩回。

西式治疗

阴茎癌的治疗将根据诊断时肿瘤临床分期而有所不同。阴茎癌有多种治疗选择，具体取决于分期。 包括手术、放疗、化疗和生物治疗。 常见治疗是以下 5 种手术之一：

  ♦ 局部广泛切除：切除肿瘤和一些周围健康组织

  ♦ 显微手术：用显微镜进行手术，用于切除肿瘤和尽可能少的健康组织激光手术：激光用于燃烧或切除肿瘤细胞

  ♦ 包皮环切术：切除癌变包皮

  ♦ 阴茎切除术：部分或全部切除阴茎，还有相关淋巴结。

放射治疗的作用包括在专业中心对早期阴茎癌采取保留器官的方法。 此外，辅助治疗用于局部晚期疾病患者或用于症状管理。

中医辩证治疗

1. 肝郁痰凝证

    症状：阴茎头处有丘疹、结节、疣状物，逐渐增大，无痛或微痛。自觉局部痒，伴两胁胀满、郁闷不舒，少腹不适，舌苔薄白或白腻，脉弦或滑。

    治法：疏肝解郁，化痰散结。

2. 肝经湿热证

    症状：阴茎结节或溃疡，肿胀疼痛，有恶臭分泌物，灼热疼痛，痛甚难忍，心烦口渴，小便不畅，涩痛短赤，舌质红，苔黄腻，脉弦数。

    治法：清热利湿，解毒散结。

3. 阴虚火旺证

    症状：阴茎局部溃烂，痛若汤泼火灼，且有血性渗出物，腐臭难闻，包皮内瘙痒灼痛，腰酸疼痛，口渴咽干，失眠多梦，胃纳不佳，全身消瘦，耳鸣眼花，舌红少苔，脉细数。

    治法：滋阴降火，软坚解毒。

4. 气血两亏证

    症状：阴茎局部溃烂，脓血流注，恶臭难闻，疮面肉色淡红，或暗红无泽，或疮色紫暗，迟不长出新肉，不思饮食，少气懒言，面色淡白，头晕，神疲乏力，舌淡，苔少，脉沉细。

    治法：益气养血，扶正袪邪。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

患者的预后范围可能很大，这取决于他们分期的规模。 一般来说，癌症越早诊断，预后越好。 阴茎癌所有阶段的总体 5 年生存率约为 50%。