男  性  尖  锐  湿  疣

赵砚峰 2023/3/18 写于滁州

概 述

尖锐湿疣（肛门生殖器疣）通常由人乳头瘤病毒 6 或 11 株引起，很少见的是由 16、18、31、33 或 35 株引起。尖锐湿疣通常无症状，但也可能伴有瘙痒或疼痛。临床上，尖锐湿疣通常表现为生殖器粘膜乳头状瘤样皮疹，通常通过目视检查诊断。 很少通过活组织检查证实。 目前可用的治疗侧重于去除疣，而不是根除潜在的病毒感染。尖锐湿疣可使用外用药物（鬼臼毒素、咪喹莫特乳膏或 sinecatechins）、破坏性或手术治疗（三氯乙酸、冷冻疗法、CO2 激光消融或手术）或全身干扰素治疗。

症状和体征

尖锐湿疣往往发生在 40 多岁的人。 据估计，普通人群中的发病率约为 0.1%，男女比例为 2.7:1 ，确切发病率尚不清楚。 表现为生殖器或肛门直肠区域生长缓慢的菜花样肿块，相对较慢地浸润到更深组织中。 这种疾病始于长期存在的尖锐湿疣，可长到直径超过 10 厘米。 从尖锐湿疣的最初症状进展到巨大尖锐湿疣 (Giant condyloma acuminatum) 需要 2.8~9.6 年或更长时间。 肿瘤生长通常很慢，但在免疫功能低下者可能很快。 可通过污染物非性传播，但儿童尖锐湿疣和巨大尖锐湿疣病例应怀疑性虐待。 快速生长的巨大尖锐湿疣异常临床表现可能提示恶变。

诊 断

巨大尖锐湿疣的诊断基于患者病史、临床和组织学表现。 该肿瘤的组织学特征是乳头状瘤病、角化过度、角化不全、棘皮症和挖空细胞增多。 仔细组织学检查对于排除向鳞状细胞癌转化至关重要。 强烈建议影像学检查，例如 CT 扫描和 MRI 成像，以评估局部和区域扩展并确保开出最佳治疗方案。

尖锐湿疣可以用局部药物、激光消融、冷冻疗法或手术治疗，尽管大多数初级诊所最初采用的方法比手术侵入性更小。 很少进行活检。 然而，虽然侵入性较小的方法会破坏尖锐湿疣和周围组织，但可能掩盖共存的皮肤恶性肿瘤。 因此，在同时存在尖锐湿疣和皮肤癌（乳腺外佩吉特病、基底细胞癌或鳞状细胞癌）情况下，皮肤癌的诊断可能延迟。 许多基底细胞癌或鳞状细胞癌伴随 尖锐湿疣的报告已发布。疾病控制和预防中心关于肛门生殖器疣的指南建议在病变不典型时进行活检（例如 ，色素沉着，硬化，附着在下面的组织，出血或溃疡）。皮肤癌被遗漏者，不可避免地要在更晚期状态下诊断。 此外，如果不活检，很难通过视觉诊断与尖锐湿疣共存的皮肤恶性肿瘤，因此，我们建议在非手术治疗尖锐湿疣之前活检。

西式治疗

广泛根治性切除，然后进行重建手术，似乎是巨大尖锐湿疣治疗的最佳方案。 然而，对于广泛肿瘤，术前化疗或放疗可用于促进肿瘤缩小，使减瘤手术更安全。 由于复发风险高（估计超过 60%，因此有必要随访。巨大尖锐湿疣相关死亡率似乎主要与感染性并发症有关。 因此，保持良好的卫生习惯和正确愈合术后伤口对于降低死亡风险至关重要。 免疫调节疗法也在临床试验中进行测试。 外用咪喹莫特在与 Toll 样受体 7 (TLR7) 结合后诱导干扰素 α (IFN)-α 产生，已显示治疗巨大尖锐湿疣的益处。Geusau 等报道长期病灶内 IFN-α2b 治疗后深度浸润性巨大尖锐湿疣消退。然而，其他研究报告咪喹莫特或 IFN-α 治疗后的不良结局。 IFN-α 通过用抑制病毒复制和减少病毒传播的产物诱导保护基因表达发挥抗病毒活性。

表皮生长因子受体 (EGFR) 在良性尖锐湿疣中的过度表达可能在发育异常的细胞增殖中发挥作用。 Bowman 等在转移性巨大尖锐湿疣患者中实施包括 EGFR 抑制剂西妥昔单抗在内的全身化疗，导致 8 个月部分反应。

HPV 4 价和 9 价疫苗（Gardasil vaccines）显着降低尖锐湿疣的发病率。 尽管没有研究测量疫苗接种对巨大尖锐湿疣发病率的影响，但 HPV 疫苗也可能降低巨大尖锐湿疣的风险，因为这些疫苗包含两种致病 HPV 类型，HPV-6 和 HPV-11。 此外，一些作者提出可能的治疗特性，并介绍HPV 疫苗接种后巨大尖锐湿疣消退的临床案例。 这些有希望的观察表明，需要更多研究评估 HPV 疫苗和其他针对巨大尖锐湿疣的免疫调节治疗价值。 总之，手术是迄今为止巨大尖锐湿疣唯一真正有效的治疗方法，但微创手术也可能有益。

中医辩证治疗

1. 湿热下注证

    症状表现：外生殖器或肛门疣体潮红湿润，可能伴有瘙痒，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。

    病因：多因外感湿热毒邪，或饮食不节，过食肥甘厚味，导致脾胃运化失常，湿热内生，下注于前后二阴。

    治疗原则：清热利湿、解毒散结。

2. 毒热蕴结证

    症状表现：疣体较大，颜色深红或紫暗，表面粗糙，呈菜花状或鸡冠状，质地较硬，可能伴有疼痛或出血。患者可能伴有口苦咽干、小便黄赤、大便秘结等全身症状。舌质红绛，舌苔黄。

    病因：多因湿热毒邪长期蕴结，化火成毒，或房事不洁，感染秽浊之毒，毒热搏结于肌肤所致。

    治疗原则：清热解毒、化瘀散结。

3. 脾虚湿蕴证

    症状表现：疣体反复发作，颜色淡红，质地柔软，患者常感身体困重、乏力，食欲不振，大便溏薄。舌质淡胖，边有齿痕，舌苔白腻。

    病因：多因久病伤脾，或素体脾虚，运化水湿功能减弱，导致湿浊内生，凝聚于肌肤而成。

    治疗原则：健脾益气、利湿化浊。

4. 肝肾阴虚证

    症状表现：疣体反复发作，质地较硬，伴有腰膝酸软、头晕耳鸣、口干咽燥、失眠多梦等症状。舌质红，少苔或无苔。

    病因：多见于疾病后期或房劳过度、耗伤阴精的患者。肝肾阴液亏虚，虚火内生，灼伤脉络，加之湿毒未尽，虚实夹杂，导致病情迁延。

    治疗原则：滋补肝肾、滋阴降火。

5. 风热证

    症状：初期症状较轻，湿疣表现为小而柔软，颜色粉红，同时患者多伴有发热、畏寒、咽喉咳嗽、有瘙痒感。

    治疗原则：疏风清热、解毒散结。

6. 肝郁气滞证

    症状：与情志因素密切相关，患者除见疣体增生外，常伴有胸胁、少腹胀闷或窜痛，情绪抑郁或急躁易怒，女性可见月经不调。

    治疗原则：疏肝解郁、理气散结。

7. 气滞血瘀证

    症状：疣体色暗，伴有胸胁胀痛、急躁易怒等症状。

    治疗原则：活血化瘀、行气利湿。

8. 气虚不运证

    症状：疣体表面干涩、脱屑，大便时易出血，伴有乏力、食欲不振、胸胁胀痛等症状。

    治疗原则：补气滋阴。

9. 寒凝湿滞证

    症状：疣体表面紫色，伴有疣体光滑、皮润，疣体多呈白色，可能有轻微瘙痒。

    治疗原则：补气滋阴。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。