盆  腔  炎  性  疾  病

赵砚峰 2023/3/29 写于滁州

概 述

盆腔炎也称为盆腔炎性疾病 (PID)，是女性生殖系统上部（即子宫、输卵管和卵巢）以及盆腔内部感染。通常，可无症状。如果出现体征和症状，包括下腹痛、阴道分泌物、发热、排尿灼痛、性交疼痛、性交后出血或月经不调。未经治疗的 PID 可导致长期并发症，包括不孕症、异位妊娠、慢性盆腔疼痛和肿瘤。

这种疾病是由从阴道和子宫颈传播的细菌引起。 75%-90% 的病例存在淋球菌或沙眼衣原体感染。通常，涉及多种不同细菌。如果不治疗，约 10% 的衣原体感染者和 40% 的淋病感染者发展为 PID。风险因素通常与性传播感染相似，包括大量性伴侣和吸毒。阴道冲洗也可能增加风险。诊断通常基于出现的体征和症状。建议所有有下腹痛的育龄妇女考虑该病。 PID 的明确诊断是通过在手术过程中发现涉及输卵管的脓液进行。超声也可用于诊断。

预防这种疾病的努力包括不发生性行为或很少有性伴侣以及使用安全套。筛查有衣原体感染风险的女性，然后进行治疗可降低 PID 的风险。如果怀疑诊断，通常建议进行治疗。还应该治疗女性的性伴侣。对于那些有轻度或中度症状的人，建议单次注射抗生素头孢曲松以及 2 周 多西环素 和口服甲硝唑。3 天后无好转或病情严重者，应静脉应用抗生素。

症状和体征

盆腔炎性疾病的症状从无到严重不等。 如果有症状，出现发热、宫颈运动压痛、下腹痛、新的或不同分泌物、性交疼痛、子宫压痛、附件压痛或月经不调。

其他并发症包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎、阑尾炎和肝周围炎。

并发症

盆腔炎性疾病会在生殖系统内造成疤痕，随后会导致严重并发症，包括慢性盆腔疼痛、不孕症、异位妊娠和其他妊娠并发症。 有时，感染会扩散到腹膜引起炎症并在肝外表面形成瘢痕组织（菲茨·休-柯蒂斯综合征 Fitz-Hugh–Curtis syndrome）。

原 因

沙眼衣原体和淋病奈瑟菌通常是盆腔炎性疾病的主要原因。数据表明盆腔炎性疾病通常是多种微生物。从上生殖道中分离出厌氧菌和兼性微生物。从输卵管中分离出淋病奈瑟菌，从子宫内膜组织中分离出兼性和厌氧菌。

女性生殖道内和组织的解剖结构为病原体通过漏斗部从阴道上升到盆腔提供途径。与细菌性阴道病相关的自然发生的阴道微生物群的紊乱增加 PID 风险。

淋病奈瑟菌和沙眼衣原体是最常见微生物。最不常见的是完全由厌氧菌和兼性微生物引起的感染。从 50% 的衣原体和奈瑟氏菌恢复患者中也分离出厌氧菌和兼性细菌；因此，近三分之二的盆腔炎性疾病患者的上生殖道中存在厌氧菌和兼性细菌。 PCR 和血清学检测已将极其挑剔的微生物与子宫内膜炎、PID 和输卵管因素不孕症联系起来。下面列出与盆腔炎性疾病相关的微生物。

很少有盆腔炎性疾病病例发生在从未发生过性行为者。

细 菌

  ♦ 沙眼衣原体

  ♦ 淋球菌

  ♦ 普氏菌属

  ♦ 化脓性链球菌

  ♦ 普雷沃氏菌

  ♦ 普氏菌

  ♦ 拟杆菌属

  ♦ 解糖消化链球菌

  ♦ 厌氧消化链球菌

  ♦ 阴道加德纳菌

  ♦ 大肠杆菌

  ♦ B 组链球菌

  ♦ α-溶血性链球菌

  ♦ 凝固酶阴性葡萄球菌阴道虫

  ♦ 不动杆菌属

  ♦ 拨号器 spp

  ♦ 梭杆菌

  ♦ Gemella spp

  ♦ 细毛菌属

  ♦ Mogibacterium spp

  ♦ 卟啉单胞菌属

  ♦ 鞘氨醇单胞菌属

  ♦ 韦荣氏菌属

  ♦ 痤疮角质杆菌

  ♦ 生殖支原体

  ♦ 人型支原体

  ♦ 脲原体属

诊 断

骨盆检查会出现子宫或附件压痛。可观察到粘脓性宫颈炎和/或尿道炎。在严重情况下，可能需要进行更多测试，例如腹腔镜检查、腹腔内细菌取样和培养，或组织活检。

腹腔镜检查可以看到“小提琴弦”粘连，这是 Fitz-Hugh-Curtis 肝周围炎和其他可能存在的脓肿特征。

其他成像方法，如超声检查、计算机断层扫描 (CT) 和磁成像 (MRI)，可以帮助诊断。血液检查还可以帮助确定感染的存在：红细胞沉降率 (ESR)、C 反应蛋白 (CRP) 水平以及衣原体和淋球菌 DNA 探针。

核酸扩增试验 (NAAT)、直接荧光素试验 (DFA) 和酶联免疫吸附试验 (ELISA) 是可以识别存在的特定病原体的高度敏感的试验。抗体血清学检测没有那么有用，因为健康人体内微生物的存在可能会混淆对抗体滴度水平的解释，尽管抗体水平可以表明感染是近期的还是长期。

明确标准包括子宫内膜炎的组织病理学证据、增厚的输卵管填充物或腹腔镜检查结果。革兰氏染色/涂片在鉴定稀有、非典型和可能更严重的生物时变得明确。三分之二的有腹腔镜证据的既往盆腔炎性疾病患者不知道他们患有盆腔炎性疾病，但即使是无症状的盆腔炎性疾病也会造成严重伤害。

腹腔镜鉴别有助于诊断输卵管疾病；在推测为盆腔炎性疾病的患者中存在 65%-90% 的阳性预测值。

妇科超声检查中，潜在的发现是输卵管卵巢复合体，是水肿和扩张的盆腔结构，边缘模糊，但没有脓肿形成。

鉴别诊断

许多其他原因可能会产生类似的症状，包括阑尾炎、异位妊娠、出血或卵巢囊肿破裂、卵巢扭转、子宫内膜异位症和肠胃炎、腹膜炎和细菌性阴道病等。

如果有感染史、近期性接触、近期月经来潮或放置了宫内节育器（宫内节育器）或伴侣有性传播感染，则盆腔炎更容易复发。

如果最近没有发生性交或未使用宫内节育器，则极不可能发生急性盆腔炎。通常会进行敏感的血清妊娠试验以排除异位妊娠。尾道穿刺术可将腹腔积血（异位妊娠破裂或出血性囊肿）与盆腔脓毒症（输卵管炎、盆腔脓肿破裂或阑尾破裂）区分开来。

盆腔和阴道超声有助于诊断盆腔炎性疾病。在感染的早期阶段，超声波可能看起来正常。随着疾病的进展，非特异性发现可能包括游离的盆腔积液、子宫内膜增厚、液体或气体引起的子宫腔扩张。在某些情况下，子宫和卵巢的边界看起来模糊不清。伴有小囊肿数量增加的卵巢增大与盆腔炎性疾病相关。

腹腔镜检查很少用于诊断盆腔炎，因为它不容易获得。此外，它可能无法检测到输卵管的细微炎症，也无法检测到子宫内膜炎。然而，如果诊断不确定或患者在 48 小时后对抗生素治疗没有反应，则进行腹腔镜检查。

没有单一的测试具有足够的敏感性和特异性来诊断盆腔炎。美国一项大型多中心研究发现，将宫颈活动压痛作为最低临床标准将 CDC 诊断标准的敏感性从 83% 提高到 95%。然而，即使是 2002 年修订的 CDC 标准也没有识别出患有亚临床疾病的女性。

预 防

鼓励定期检测性传播感染以预防。 可以通过以下方式降低感染盆腔炎的风险：

  ♦ 使用避孕套等屏障方法； 查看其他列表的人类性行为。

  ♦ 如果您出现盆腔炎性疾病症状，请就医。

  ♦ 使用激素复合避孕药还有助于通过增厚宫颈黏膜栓来减少 PID 的机会，从而防止致病微生物从下生殖道上升。在得知当前或以前的性伴侣患有或可能患有性传播感染后寻求医疗护理。

  ♦ 从您当前的伴侣那里获取 STI 病史，并强烈鼓励他们在性交前接受检测和治疗。

  ♦ 在怀孕（分娩、流产或流产）或某些妇科手术结束后，努力避免阴道活动，尤其是性交，以确保子宫颈闭合。减少性伴侣的数量。

  ♦ 一夫一妻制。

  ♦ 节制 

西式治疗

由于延迟治疗可能导致严重并发症，因此通常在没有确认感染的情况下开始治疗。治疗取决于感染因子，通常涉及使用抗生素治疗，尽管没有明确的证据表明哪种抗生素方案在盆腔炎性疾病的管理中更有效和更安全。如果在 2-3 内没有改善，通常建议患者寻求进一步医疗。如果有其他并发症，有时需要住院治疗。为可能的性传播感染治疗性伴侣有助于治疗和预防。

对于轻度至中度盆腔炎性疾病女性，肠外和口服治疗似乎有效。无论是作为住院患者还是门诊患者使用抗生素，对他们的短期或长期结果都没有影响。典型的治疗方案包括 头孢西丁 或 cefotetan 加 多西环素，以及 克林霉素 加 庆大霉素。另一种非肠道给药方案是 氨苄青霉素/舒巴坦 加 多西环素。也可以使用基于红霉素的药物。一项研究表明阿奇霉素优于多西环素。另一种选择是使用头孢曲松或头孢西丁加 多西环素 的肠胃外方案。临床经验指导有关从肠外治疗过渡到口服治疗的决定，通常可以在临床改善后 24-48 小时开始。

中医辩证治疗

1. 湿热瘀结证

    症状：下腹疼痛拒按、带下量多色黄质稠，伴有发热、口苦咽干等症状。舌质红，苔黄腻，脉滑数。

    治疗原则：清热利湿、活血化瘀。

2. 气滞血瘀证

    症状：下腹胀痛或刺痛，经前加重，经血色暗有块，乳房胀痛。舌质暗或有瘀斑，脉弦涩。

    治疗原则：行气活血、化瘀止痛。

3. 寒湿凝滞证

    症状：下腹冷痛、得热则减，白带量多清稀，畏寒肢冷。舌淡苔白腻，脉沉迟。

    治疗原则：温经散寒、除湿止痛。

4. 脾虚湿瘀证

    症状：下腹隐痛、缠绵难愈，带下量多色白，食欲不振，肢体困重。舌淡胖有齿痕，苔白腻，脉濡缓。

    治疗原则：健脾化湿、活血通络。

5. 肾阳虚证

    症状：下腹坠痛、腰膝酸软，白带清稀量多，夜尿频数，畏寒肢冷。舌淡苔白，脉沉弱。

    治疗原则：温补肾阳、固摄止带。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。