卵 巢 过 度 刺 激 综 合 征

赵砚峰 2023/3/29 写于滁州

概 述

卵巢过度刺激综合征 (OHSS) 是医疗状况，可发生在使用生育药物以刺激卵子生长的女性，其他情况发生者罕见。多数轻微，少数严重，可能导致严重疾病或死亡。

症状和体征

症状分为 3 类：轻度、中度和重度。 轻度症状包括腹胀和饱胀感、恶心、腹泻和体重轻微增加。 中度症状包括体重过度增加（每天体重增加超过 2 磅）、腹围增加、呕吐、腹泻、尿液颜色变深、尿量减少、口渴以及皮肤和/或头发感觉干燥（除轻度症状外）。 严重症状是腰部以上饱胀/腹胀、气短、胸腔积液、排尿明显变深或已停止、小腿和胸痛、明显的腹胀或腹胀以及下腹痛（除了轻度和中度症状外）。

并发症

卵巢过度刺激综合征可并发卵巢扭转、卵巢破裂、静脉血栓栓塞、急性呼吸窘迫综合征、电解质紊乱、血栓性静脉炎和慢性肾病。 症状通常会在 1-2 周内消退。如果怀孕，症状会更严重并持续更长时间。由于来自妊娠的人绒毛膜促性腺激素 (hCG) 在胎盘完全发育之前作用于卵巢中的黄体以维持妊娠。 通常，即使在妊娠期严重的卵巢过度刺激综合征，持续时间也不会超过孕早期。

原 因

散发性卵巢过度刺激综合征罕见，可能有遗传因素。 氯米芬治疗偶尔导致卵巢过度刺激综合征，绝大多数病例在使用促性腺激素治疗（给予促卵泡激素 FSH）如 重组人促卵泡激素 和给予 hCG 以诱导最终卵母细胞成熟和/或触发卵母细胞释放后发生，通常在 与体外受精结合。 频率各不相同，取决于女性的风险因素、管理和监测方法。 约 5% 接受治疗的女性可能会遇到中度至重度卵巢过度刺激综合征。 风险因素包括多囊卵巢综合征、年轻、低 BMI、高窦卵泡计数、在刺激下发育许多卵泡、血清雌二醇浓度极度升高、使用 hCG 进行最终卵母细胞成熟和/或释放、继续使用 hCG 用于黄体支持，以及怀孕发生（导致 hCG 产生）。 死亡率很低，但已报告几起死亡病例。

药 物

卵巢过度刺激综合征与注射称为人绒毛膜促性腺激素 (hCG) 的激素相关，该激素用于诱导最终卵母细胞成熟和/或触发卵母细胞释放。 排卵后多剂量 hCG 以及该程序导致怀孕时，风险会进一步增加。

使用 GnRH 激动剂代替 hCG 诱导最终卵母细胞成熟和/或释放可消除卵巢过度刺激综合征的风险，但分娩率略有下降 (约 6%)。

病理生理学

卵巢过度刺激综合征的特点是卵巢内存在多个黄素化囊肿，导致卵巢增大和继发并发症，该定义几乎包括所有接受卵巢刺激的女性。具有临床意义的卵巢过度刺激综合征的核心特征是血管通透性过高以及由此导致的液体转移到第 3 空间。

由于 hCG 导致卵巢发生广泛黄体化，大量雌激素、孕激素和局部细胞因子释放。几乎可以肯定，血管内皮生长因子 (VEGF) 是关键物质，导致血管通透性过高，使局部毛细血管“渗漏”，从而导致液体从血管内系统转移到腹腔和胸膜腔。在 hCG 的长期作用下，许多卵泡中 VEGF 的超生理产生似乎是卵巢过度刺激综合征的特定关键过程。因此，当女性在第三空间积聚液体时，主要以腹水的形式，她实际上会变得血容量不足，并且有呼吸系统、循环系统（例如动脉血栓栓塞，因为现在血液变稠）和肾脏问题的风险。怀孕的妇女通过产生 hCG 来维持卵巢黄体化过程。

避免卵巢过度刺激综合征通常需要中断病理序列，例如避免使用 hCG。替代方法是使用 GnRH 激动剂代替 hCG。虽然已反复证明可以“几乎消除”卵巢过度刺激综合征风险，但如果尝试新的非供体胚胎移植（几乎可以肯定是由于黄体期缺陷）对妊娠率的影响存在争议。毫无疑问，GnRH 激动剂触发器对卵母细胞供体和胚胎库（冷冻保存）周期有效。

分 类

卵巢过度刺激综合征分为轻度、中度、重度和危急类别。 在轻度卵巢过度刺激综合征中，卵巢增大（5-12 厘米），并且可能有额外的腹水积聚，伴有轻度腹胀、腹痛、 恶心、  和腹泻。 在严重形式的卵巢过度刺激综合征中，可能会出现血液浓缩、血栓形成、膨胀、少尿（尿量减少）、胸腔积液和呼吸窘迫。 早期卵巢过度刺激综合征发生在妊娠试验之前，晚期卵巢过度刺激综合征见于妊娠早期。

严重卵巢过度刺激综合征的标准包括卵巢增大、腹水、血细胞比容 > 45%、WBC > 15,000、少尿、肌酐 1.0-1.5 mg/dl、肌酐清除率 > 50 ml/min、肝功能障碍和全身水肿。 严重的卵巢过度刺激综合征包括卵巢增大、紧张性腹水伴胸腔积水和心包积液、血细胞比容 > 55%、WBC > 25,000、少尿、肌酐 > 1.6 mg/dl、肌酐清除率 < 50 ml/min、肾衰竭、血栓栓塞现象和急性呼吸窘迫综合征。

轻型卵巢过度刺激综合征女性的矢状面超声检查，显示直肠-子宫袋中子宫后方有33 mm 宽的无回声区域，意味着有腹水，即腹膜腔内有游离液体。 通常，直肠子宫袋中最多有 5 mL 液体，约相当于 1 个 10 mm 宽的区域。 卵巢测量到直径达 6.5 cm。

预 防

医生可以通过监测 FSH 治疗以明智地使用这种药物以及不使用 hCG 药物来降低卵巢过度刺激综合征风险。

根据一项随机研究的 Cochrane 评价，卡麦角林可显着降低高危女性发生卵巢过度刺激综合征的风险，但纳入的试验未报告活产率或多胎妊娠率。卡麦角林以及其他多巴胺激动剂可能通过干扰 VEGF 系统来降低卵巢过度刺激综合征的严重程度。一项系统评价和荟萃分析得出结论，卡麦角林预防性治疗可降低卵巢过度刺激综合征的发生率，但不会降低卵巢过度刺激综合征的严重程度，同时不会影响妊娠结局。

在卵巢过度刺激期间使用 GnRH 拮抗剂方案而不是 GnRH 激动剂方案抑制排卵时，发生卵巢过度刺激综合征的风险较小。基本机制是，在 GnRH 拮抗剂方案中，初始卵泡募集和选择是在开始外源性过度刺激之前由内源性内分泌因素进行的，与标准长 GnRH 激动剂方案相比，导致生长的卵泡数量较少。

一项 Cochrane 评价发现，使用羟乙基淀粉可降低严重卵巢过度刺激综合征的发生率。没有足够的证据支持常规冷冻保存，也没有足够的证据证明静脉白蛋白与冷冻保存的相对优点。此外，无诱导最终成熟的卵巢过度刺激也不会显着降低卵巢过度刺激综合征的风险。

白蛋白和羟乙基淀粉溶液等体积膨胀剂起到为循环系统提供体积的作用。

西式治疗

卵巢过度刺激综合征的治疗取决于过度刺激的严重程度。轻度卵巢过度刺激综合征可通过门诊监测腹围、体重和不适进行保守治疗，直到受孕或月经发生。受孕导致轻度卵巢过度刺激综合征恶化。

中度卵巢过度刺激综合征通过卧床休息、补液和密切监测实验室（如电解质和血细胞计数）治疗。超声波可用于监测卵巢卵泡的大小。根据具体情况，医生可能会在门诊密切监测女性的液体摄入量和输出量，以寻找液体平衡是否存在增加的差异（超过 1 升的差异是值得关注的）。通过在 2 次连续超声检查中减小滤泡囊肿的大小测量该综合征的消退。

可能需要从腹腔/胸膜腔抽吸积液（腹水），并使用阿片类药物缓解疼痛。如果卵巢过度刺激综合征在人工辅助生育方案中发生，推迟胚胎移植可能是谨慎的做法，因为怀孕可能会延长恢复时间或导致更严重的病程。随着时间的推移，如果仔细监测，病情会自然恢复正常。因此治疗通常是支持性，尽管女性可能需要接受治疗或因疼痛、腹腔穿刺术和/或静脉补液而住院。

中医辩证治疗

1. 肝肾两虚证

    症状：头晕目眩：肝肾阴虚，清窍失养，常见耳鸣、听力下降、视物模糊。

    治法：滋补肝肾，填精益髓。

2. 脾肾阳虚证

    症状：形寒肢冷，面色苍白或虚浮、腰膝酸软无力、气短懒言，不愿意活动或说话、神疲嗜卧，精神不振、疲倦、乏力。

    治法：温肾健脾、利湿消肿

3. 水热互结证

    症状：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面、目、皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉弦数。

  治法：滋阴清热利水

4. 气滞血瘀证

    症状：少腹肿块，质地较硬，按之疼痛。

    治法：疏肝理气、养血活血

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。