子  宫  腺  肌  病

赵砚峰 2023/4/1 写于滁州

概 述

子宫腺肌病特征是子宫内膜增殖细胞不典型地位于子宫肌层的细胞之间，结果导致子宫增厚。除放错位置外，子宫内膜组织完全有功能的。每个月经周期中，组织会变厚、脱落和出血。

这种情况通常见于 35 至 50 岁的女性，也影响年轻女性。子宫腺肌病患者通常会出现痛经（痛经）、月经过多（月经过多）或两者兼有。其他可能的症状包括性交痛、慢性盆腔痛和膀胱刺激。

子宫腺肌病，基底子宫内膜渗入增生的子宫肌层纤维。与功能层不同，基底层不会随着月经周期而发生典型周期性变化。子宫腺肌病可局部累及子宫，形成腺肌瘤。随着弥漫性受累，子宫变得庞大而沉重。

子宫腺肌病可与子宫内膜异位症一起发现；不同之处在于，子宫内膜异位症患者的子宫内膜样组织完全位于子宫外。子宫内膜异位症，组织与子宫内膜相似但不相同。许多情况下，两种情况同时出现，经常单独发生。认为是独特的疾病之前，子宫腺肌病称为子宫内膜异位症。不太常用的术语子宫腺肌炎是该病症的更具体名称，指定子宫受累。

症状和体征

子宫腺肌症引起的症状类型和严重程度差异很大，从 33% 的时间完全无症状到在某些情况下严重且使人衰弱。 患有子宫腺肌症的女性通常在 40-50 岁时首次出现症状，年轻女性也可能出现症状。

症状（即大量出血和疼痛）和受影响的估计百分比可能包括：

  ♦ 大量月经出血（40-60%），这在子宫腺肌病较深的女性中更为常见。 失血可能严重到足以导致贫血，并伴有疲劳、头晕和喜怒无常的相关症状。

  ♦ 异常子宫出血

  ♦ 慢性盆腔痛 (77%)

  ♦ 痛经痛经 (15-30%)

  ♦ 痛苦的阴道性交，不常见（7%）

  ♦ 一种“承受”下来的感觉

  ♦ 膀胱压力

  ♦ 沿着大腿和腿向下拖动感觉

子宫腺肌病的临床症状可能包括：

  ♦ 子宫增大（30%），这反过来又会导致盆腔胀满的症状。

  ♦ 子宫柔软

  ♦ 不孕症或不孕症 (11-12%) - 此外，子宫腺肌症与早产和胎膜早破的发生率增加有关。

患有子宫腺肌症的女性也更有可能患有其他子宫疾病，包括：

  ♦ 子宫肌瘤 (50%)

  ♦ 子宫内膜异位症 (11%)

  ♦ 子宫内膜息肉 (7%)

原 因

子宫腺肌病的原因尚不清楚，尽管它与可能破坏子宫内膜和子宫肌层之间的屏障（称为交界区）的任何类型的子宫创伤有关，例如剖腹产、手术终止妊娠和任何妊娠。它可能与子宫内膜异位症有关，但对这两种疾病之间异同的研究得出了相互矛盾的结果。

子宫腺肌病的发病机制仍不清楚，但内层肌层的功能，也称为交界区 (JZ)，被认为在子宫腺肌病的发展中起主要作用。生殖障碍和主要产科疾病之间的联系是否也在这里也是一个讨论问题。产次、年龄和以前的子宫磨损会增加子宫腺肌病的风险。激素因素，如局部雌激素过多症和 s-催乳素水平升高以及自身免疫因素也被确定为可能的危险因素。由于受腺肌病影响的子宫中的子宫肌层和间质均与未受累子宫的子宫肌层和间质显示出显着差异，因此可能是一个复杂的起源，包括遗传和生化水平的多因素变化。

组织损伤和修复 (TIAR) 理论现在被广泛接受，并表明在生殖生命的早期，子宫过度蠕动（即增加的蠕动）会在子宫内膜 - 肌层界面 (EMI) 区域引起微损伤。这再次导致局部雌激素升高以治愈损伤。同时，雌激素治疗会再次增加子宫蠕动，导致恶性循环和一系列对子宫腺肌病发展至关重要的生物学改变。交界区的医源性损伤或胎盘植入引起的物理损伤很可能导致相同的病理级联反应。这也解释了每次怀孕和分娩后子宫腺肌病往往会变得更严重，而子宫内膜异位症会有所改善。

发病机制

病理生理学

子宫肌层中错位的子宫内膜组织增生通过不同机制引起症状。

子宫经期收缩是由正常子宫内膜组织产生的前列腺素引起。 痛经是这种疾病的主要特征，是高前列腺素水平的结果。 子宫内膜增生也是由雌激素引起； 一些治疗试图降低水平以减轻症状。 由于子宫内膜组织增加、血管化程度更高、子宫不典型收缩以及前列腺素、雌激素和类花生酸水平升高，子宫腺肌病患者出现大量月经出血。

组织病理学

子宫腺肌病的诊断是通过病理学家显微镜检查子宫的小组织样本。 这些组织样本可以来自子宫活检或直接在子宫切除术后。 子宫活检可以通过腹部腹腔镜手术或通过阴道和子宫颈的宫腔镜手术获得。

当病理学家在子宫肌层内发现侵入的子宫内膜组织簇时，诊断即成立。 可以使用几个诊断标准，但通常它们要求子宫内膜组织侵入超过 2% 的子宫肌层，或最小侵入深度在 2.5 和 8 毫米。

大体表现：

  1. 子宫增大

  2. 子宫壁增厚，呈小梁状

  3. 整个壁的出血点或囊性空间

显微表现：

  1. 子宫内膜腺体和间质随意分布在整个子宫肌层

  2. 子宫腺肌病灶周围常见同心肌层增生

  3. 变异：腺体贫乏、基质贫乏、血管内

鉴别诊断：

  1. 腺肌瘤

  2. 肌浸润性子宫内膜样子宫内膜癌（与基质贫乏的子宫腺肌病相比）

  3. 低级别子宫内膜间质肉瘤（与腺贫和血管内子宫腺肌病相比）

诊 断

影 像

子宫腺肌病在子宫内侵入的程度和位置可能有很大差异。 因此，没有确定的特征可以通过非侵入性成像对子宫腺肌症明确诊断。 然而，诸如经阴道超声 (TVUS) 和磁共振成像 (MRI) 等非侵入性成像技术都可用于强烈建议子宫腺肌症的诊断、指导治疗和监测治疗反应。 实际上，TVUS 和 MRI 是仅有的两种可用于建立术前诊断的实用方法。

经阴道超声

经阴道超声检查通常用于早期评估妇科症状。 像 MRI 一样，超声成像无辐射，且安全检查盆腔和女性生殖器。 总体而言，估计经阴道超声检查对子宫腺肌病的检测敏感性为 79%，特异性为 85%。

子宫腺肌病患者常见的经阴道超声检查结果包括：

  ♦ 球形、扩大和/或不对称子宫

  ♦ 子宫肌层内密度异常或特别变化的密度

  ♦ 子宫肌层囊肿 - 子宫平滑肌内的液体袋

  ♦ 不存在子宫肌瘤的线性声学回声

  ♦ 回声线性条纹 - 明亮的线条或条纹

  ♦ 前/后壁不对称

  ♦ 子宫肌层内小血管弥漫性扩散

不太常见的表现：

  ♦ 缺乏轮廓异常

  ♦ 没有质量效应

  ♦ 正常和异常子宫肌层之间边界不清

功率多普勒或多普勒超声功能可用于经阴道超声检查，以帮助区分子宫腺肌瘤和子宫肌瘤。 这是因为子宫肌瘤通常具有环绕肌瘤囊的血管。 相比之下，腺肌瘤的特点是病变内有广泛的血管。 多普勒超声还用于区分肌层囊肿内的静态液体和血管内的流动血液。

交界区 (JZ) 或子宫内膜-肌层界面处的一个小的不同激素依赖性区域，可以通过 3D 经阴道超声 (3D TVUS) 和 MRI 进行评估。 子宫腺肌病的特征是交界区破裂、增厚、扩大或侵犯。

MRI

与经阴道超声相比，MRI 的诊断能力略好，因为 MRI 能够客观地区分不同类型的软组织。 这可以通过 MRI 更高的空间和对比度分辨率来实现。 总体而言，估计 MRI 对检测子宫腺肌症的敏感性为 74%，特异性为 91%。 通过 MRI 进行诊断主要集中在检查交界区。 子宫将有一个增厚的交界区，在 T1 和 T2 加权序列上具有较暗/减弱的信号。交界区的 3 个客观测量可用于诊断子宫腺肌症。

  1. 交界区的厚度大于 8-12 毫米。 小于 8 毫米正常。

  2. 交界区宽度大于子宫肌层宽度的 40%。

  3. 接合区宽度的变化大于 5 mm。

穿插在交界区增厚、较暗的信号，经常在 T2 加权扫描看到高信号灶（亮点），代表小的囊性扩张腺体或更急性的微出血部位。

MRI 受到其他因素的限制，但不受钙化子宫肌瘤的限制（如超声）。 特别是，MRI 能够更好地区分子宫腺肌病和多发性小子宫肌瘤。

西式治疗

只有通过手术切除子宫才能彻底治愈子宫腺肌症。 由于子宫腺肌症对生殖激素有反应，因此当这些激素减少时，绝经后合理地减轻。 对于处于生育年龄的女性，子宫腺肌病的治疗通常可以达到缓解疼痛、限制过程进展和减少明显月经出血的目标。

药 物

  ♦ 非甾体抗炎药：非甾体类抗炎药，如布洛芬和萘普生，通常与其他缓解疼痛的药物联合使用。 非甾体抗炎药通过降低环加氧酶的活性抑制前列腺素产生。 前列腺素已证明是导致痛经或与月经相关痉挛性盆腔疼痛的主要原因。

激素和激素调节剂

  ♦ 释放左炔诺孕酮的宫内节育器或激素宫内节育器，如 Mirena，是治疗子宫腺肌病的有效方法。通过引起子宫内膜蜕膜、减少或消除月经流量减轻症

状。此外，通过帮助下调雌激素受体，激素宫内节育器缩小子宫肌层内的子宫内膜组织簇。导致月经血流量减少，帮助子宫更适当地收缩，并有助于减轻痛经。在子宫腺肌病患者中使用激素宫内节育器已证明可以减少月经出血、改善贫血和铁水平、减轻疼痛，甚至在医学影像学通过缩小子宫改善子宫腺肌症。至少在短期内，与接受子宫切除女性相比，能耐受激素宫内节育器治疗子宫腺肌病的患者症状改善、生活质量和社会福祉更好。荷尔蒙宫内节育器特别适合需要有效治疗子宫腺肌病同时仍保持未来生育潜力者。激素宫内节育器最常见的副作用是月经不规则出血或点滴出血。

  ♦ 口服避孕药可减少与子宫腺肌病相关的月经痛和出血。可能需要采取持续激素治疗减少或消除月经量。口服避孕药甚至可能导致子宫腺肌症短期消退。

  ♦ 黄体酮或孕激素：黄体酮抵消雌激素并抑制子宫内膜组织生长。此种疗法可以可控和可逆的方式减少或消除月经。孕激素是天然黄体酮的化学变体。

  ♦ 已尝试使用促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂和达那唑缓解子宫腺肌病相关症状并显示一定效果，但研究较少，主要为回顾性研究设计，样本量较小。长期使用 GnRH 类似物通常与严重的副作用、骨密度降低和心血管事件风险增加有关，因此年轻女性不可行。此外，所有目前的治疗选择对于试图怀孕的女性都是无关紧要的选择。已发现外源性孕激素治疗无效。在试管受精 (IVF) 环境中，IVF 之前的长时间下调可能对怀孕率产生积极影响。

手 术

从广义上讲，子宫腺肌病的手术治疗分为两类：保留子宫和非保留子宫手术。 保留子宫手术是不包括手术切除子宫的外科手术。 一些保留子宫的程序有利于提高生育能力或保持妊娠至足月的能力。 相反，一些保留子宫的程序会恶化生育能力，甚至导致完全不育。 每个程序对女性生育能力的影响尤其值得关注，通常会指导选择。 根据定义，非保留子宫手术包括手术切除子宫，因此它们都将导致完全不育。

保留子宫手术

  ♦ 子宫动脉栓塞术 (UAE)：在这种微创手术中，医生有意阻塞两条供应子宫的大动脉，称为子宫动脉。这样做是为了显着减少子宫的血液供应。这样做会导致子宫腺肌病发展和扩散的血液和氧气不足。 57-75% 接受阿联酋子宫腺肌病的女性通常报告其月经疼痛和出血的长期改善。然而，阿联酋后 35% 的女性出现症状复发率。此外，阿联酋有可能导致 5% 的接受手术的女性出现严重并发症。主要并发症包括感染、大量出血和需要额外手术。在某些情况下，阿联酋也被证明可以降低卵巢功能。最后，26% 接受阿联酋手术的女性最终需要进行子宫切除术。

  ♦ 子宫肌层或腺肌瘤切除术：在此过程中，外科医生切除了称为腺肌瘤的腺肌病灶性巩固。为了成功，这个程序需要子宫腺肌病是相对局部隔离的并且具有最小的扩散扩散。不幸的是，子宫腺肌病通常是弥漫性的，手术成功率只有 50%。该过程使用腹腔镜或宫腔镜进行。此外，由于弥漫性子宫腺肌病在物理上削弱了子宫肌层，并且手术缝合线可以以最小的力量撕裂肌肉，因此这可能是一项困难的手术。成功后，该程序可显着改善月经疼痛和出血。此外，它可以提高生育能力，在手术后试图怀孕的女性中，妊娠率高达 78%，其中多达 69% 的妊娠成功分娩。另一方面，流产率上升（高达 39% 的怀孕率），高于一般人群。这可能是由于手术引起的子宫瘢痕组织形成增加。

  ♦ 子宫肌层电凝

  ♦ 子宫肌层减少

  ♦ MRI 引导的聚焦超声手术

子宫内膜消融和切除术

  ♦ 子宫内膜消融技术仅适用于已完成生育的女性。 这些技术要么包括物理切除和通过宫腔镜切除子宫内膜，要么专注于消融或杀死子宫内膜层而不立即切除。 子宫内膜消融和切除技术最适合浅层子宫腺肌症。 如果子宫腺肌病太广泛或太深，手术的效果会降低。 此外，深部子宫腺肌病可能会被困在消融的疤痕区域后面，导致进一步出血和疼痛。 子宫内膜切除术也仅限于相对较浅的子宫腺肌症，因为子宫肌层内 5 毫米深的大动脉受损可能会导致大量出血。

    ◇ 非宫腔镜手术：这些技术不需要宫腔镜，速度相对较快，许多可以作为门诊手术进行。

      • 高能射频消融：提供者使用放置在子宫内的小型可扩展网状物，使用高能无线电波消融子宫内膜。

      • 热气球：使用放置在子宫内的薄膨胀气球，提供者可以引入加热的液体并消融子宫内膜。该程序已被证明可导致 23% 的患者闭经或月经完全停止 12 个月。 16% 的患者最终会因疼痛或出血而出现治疗失败，需要额外治疗或子宫切除术。 45 岁以上的女性和子宫腺肌病较轻的女性在手术后更有可能经历成功的闭经。相比之下，45 岁以下、多胞胎、有输卵管结扎史和/或月经痛史的女性更容易出现治疗失败的情况。

      • 冷冻子宫内膜消融术 (CEA)：一种冷冻疗法，使用小探头，提供者可以直接在子宫内施加低于零的温度来冷冻和消融子宫内膜。

      • 循环热水：直接引入子宫的热水用于热消融子宫内膜。

      • 微波消融：使用插入子宫的小探针，提供者使用微波能量消融子宫内膜。

    ◇ 宫腔镜手术：这些技术都需要使用宫腔镜来执行。

      • 线环切除术：通过宫腔镜直接观察，带电流的线环仪器允许提供者小心地去除条状子宫内膜。

      • 激光消融：通过宫腔镜直接观察，激光用于蒸发和消融子宫内膜。

      • 滚珠消融：通过宫腔镜直接观察，探针末端的金属球带电并在子宫内膜表面滚动。 这已被证明对进入子宫肌层 2-3 毫米的深度具有凝血作用。 这会破坏子宫内膜和附近功能失调的平滑肌的生长。 更深的子宫腺肌病会逃避这种凝血作用。

非保留子宫手术

子宫切除术，或手术切除子宫，历来是诊断和治疗子宫腺肌病的主要方法。 [6]它在已完成生育或不希望生育的女性中特别受欢迎。今天，有更多的医疗和外科干预措施可用。这些治疗，如激素治疗和子宫内膜切除术，显着减少了需要子宫切除术的女性人数。话虽如此，对于其他治疗失败的女性来说，子宫切除术仍然是最终的治疗选择。通常被视为对与子宫腺肌病相关的出血和盆腔疼痛的最终治疗，子宫切除术总是会导致不孕和月经出血停止。另一方面，多达 22% 的女性在子宫切除术后仍会出现盆腔疼痛。

有许多不同类型的子宫切除术，有不同的选择来切除输卵管、卵巢和子宫颈。此外，可以通过许多不同的手术技术进行不同类型的子宫切除术。

可以进行子宫切除术：

  ♦ 腹腔镜下通过腹部的小孔

  ♦ 机器人以类似于腹腔镜手术的方式

  ♦ 完全通过阴道，没有腹部切口

  ♦ 通过更大的腹部切口

还存在结合了这些技术中的几种的变体，并且手术甚至可以在手术过程中从一种技术改变为另一种技术，以响应不可预见的障碍或个体解剖学考虑。 例如，子宫腺肌病会增加子宫的大小，以至于如果不先将其切成小块，就无法通过阴道进行物理切除。

中医辩证治疗

1. 气滞血瘀证

    症状：表现为经前或经期小腹胀痛拒按，经血紫暗有块，块下痛减，胸胁乳房胀痛，情绪烦躁，经期头痛等。

    病因：多与情志不畅、肝气郁结有关，导致气血运行受阻。

    治法：疏肝理气、活血化瘀。

2. 寒凝血瘀证

    症状：表现为经期小腹冷痛、得热则减，经色暗红夹血块，畏寒肢冷，腰膝酸冷，大便溏泄等。

    病因：多因经期受寒或素体阳虚，寒邪客于胞宫所致。

    治法：温经散寒、活血化瘀。

3. 湿热瘀阻证

    症状：表现为经期腹痛灼热、带下黄稠，经量多色深红质稠，口苦咽干，小便黄赤等。

    病因：常因饮食肥甘或外感湿热之邪，蕴结胞宫而成。

    治法：清热利湿、化瘀止痛。

4. 肾虚血瘀证

    症状：表现为经期或经后小腹隐痛，经色淡暗质稀，腰膝酸软，头晕耳鸣，经量逐渐减少，性欲减退等。

    病因：多由先天不足或房劳过度损伤肾气，精血亏虚致瘀。

    治法：补肾益气、活血化瘀。

5. 气血虚弱证

    症状：表现为经期或经后小腹空坠痛，经色淡质稀，神疲乏力，面色萎黄，心悸失眠等。

    病因：多因脾胃虚弱或慢性失血导致气血不足，胞脉失于濡养。

    治法：益气养血、调经止痛。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

子宫腺肌病是进展疾病，不增加癌症发生的风险。 然而，这两种实体可以共存，且子宫肌层内的子宫内膜组织可能存在子宫内膜样腺癌，并可能侵犯子宫肌层。 由于这种情况是雌激素依赖性，因此更年期是自然疗法。 绝经后仍会出现子宫腺肌症的超声特征。 患有子宫腺肌症者也更有可能患有子宫肌瘤或子宫内膜异位症。

生育能力

子宫腺肌症本身会导致不孕症问题，但是，如果子宫腺肌症在左炔诺孕酮治疗等激素治疗后得到解决，则生育力可以得到改善。[需要引证]停药或取出宫内节育器可以与生育治疗相协调。 还有一份关于子宫腺肌病高频超声消融后成功怀孕和健康分娩的报道。

早产和胎膜早破在患有子宫腺肌症的女性中更常见。

在接受体外受精 (IVF) 的低生育力女性中，患有子宫腺肌症的女性不太可能怀孕，随后更有可能流产。鉴于此，鼓励在开始辅助生殖治疗 (ART) 之前通过 TVUS 或 MRI 对女性进行子宫腺肌病筛查。

流行病学

最近的数据表明患病率为 20% 至 35%。