子 宫 内 膜 异 位 症

赵砚峰 2023/4/1 写于滁州

概 述

子宫内膜异位症是女性生殖系统疾病，其中与子宫内膜（通常覆盖子宫内部的组织层）相似的细胞在子宫外生长。病变可见于卵巢、输卵管、子宫和卵巢周围组织（腹膜）、肠、膀胱和隔； 也可能发生在身体其他部位。症状包括盆腔疼痛、月经过多、排便疼痛、排尿疼痛和不孕。近一半受影响者有慢性盆腔疼痛，70% 的人疼痛发生在月经期间。性交痛也很常见。不孕症发生在多达一半的受影响者。约 25% 的人无症状，在三级中心看到的不孕症患者中有 85% 没有疼痛。子宫内膜异位症会产生社会和心理影响。 

原因尚不完全清楚。风险因素包括有家族病史。子宫内膜异位症区域每个月（月经期）出血，导致炎症和疤痕。子宫内膜异位症引起的增生不是肿瘤。诊断通常基于症状并结合医学影像学；活检是最可靠的诊断方法。类似症状的其他原因包括盆腔炎、肠易激综合征、间质性膀胱炎和纤维肌痛。子宫内膜异位症通常误诊，女性经常报告错误地告知症状是微不足道或正常。 患有子宫内膜异位症的女性在得到正确诊断之前平均要看 7 名医生，从症状出现到通过手术获得活组织检查之间平均延迟 6.7 年，病理是诊断该病的金标准。  

初步证据表明，使用复方口服避孕药可降低子宫内膜异位症的风险。锻炼和避免大量饮酒也可能具有预防作用。子宫内膜异位症无法治愈，治疗可能改善症状。包括止痛药、激素或手术。推荐的止痛药通常是非甾体抗炎药，例如萘普生。连续服用避孕药的活性成分或使用含孕激素的宫内节育器也可能有用。促性腺激素释放激素激动剂（GnRH 激动剂）可提高不孕症患者的怀孕能力。手术切除子宫内膜异位症可用于治疗其他治疗无法控制其症状的患者。 

症状和体征

疼痛和不孕是常见症状，20~25% 的女性无症状。疼痛症状的存在与子宫内膜病变类型有关，50% 的典型病变女性、10% 的囊性卵巢病变女性和 5% 的深部子宫内膜异位症女性没有疼痛。

盆腔疼痛

子宫内膜异位症的主要症状是反复发作的盆腔疼痛。 盆腔两侧、下背部和直肠区域，甚至腿部疼痛范围从轻度到重度痉挛或刺痛不等。 感觉到的疼痛程度与子宫内膜异位症的程度或分期（1~4）微弱相关，有些人尽管患有广泛的子宫内膜异位症或并有疤痕，但很少或没有疼痛，其他人可能有剧烈疼痛，即使只有小区域病变。 最严重的疼痛通常与月经有关。 疼痛也可能在月经期前 1 周、月经期间甚至在月经后 1 周开始，或者可能持续存在。 疼痛可能虚弱并导致情绪压力。子宫内膜异位症相关疼痛的症状包括：

  ♦ 痛经 (64%)  有时会在月经期间出现致残性痉挛； 随着时间推移，疼痛可能更严重（进行性疼痛），以及与盆腔相关腰痛

  ♦ 慢性盆腔痛  通常伴有腰痛或腹痛

  ♦ 性交困难  性交痛

  ♦ 排尿困难  尿急、尿频，有时排尿疼痛

  ♦ 密特尔施默茨 (mittelschmerz)  与排卵有关的疼痛

  ♦ 运动疼痛  在运动、站立或行走时出现疼痛

与浅表性子宫内膜异位症患者相比，患有深层疾病的患者似乎更容易报告直肠剧烈疼痛和内脏拉低感。个别疼痛区域和疼痛强度似乎与手术诊断无关，疼痛区域与子宫内膜异位症区域无关。 

疼痛的原因有多种。 子宫内膜异位病灶对激素刺激有反应，可能会在月经期间“流血”。 如果血液没有立即被免疫、循环和淋巴系统清除，就会在局部积聚。可进一步导致肿胀，从而引发炎并激活细胞因子，从而导致疼痛。 另一个疼痛来源是内脏器官相互粘连而引起的器官脱位。 卵巢、子宫、输卵管、腹膜和膀胱可以结合在一起。 以这种方式引发的疼痛可以持续整个月经周期，而不仅仅是月经期间。 

此外，子宫内膜异位病变可发生自主神经供应，从而在病变和中枢神经系统之间产生直接双向相互作用，可产生各种疼痛的个体差异，某些情况下，此些差异可以独立于疾病本身。认为神经纤维和血管通过称为神经血管生成的过程长成子宫内膜异位症病变。

不育症

约三分之一的不孕女性患有子宫内膜异位症。子宫内膜异位症患者约 40% 不育。不孕症的发病机制取决于疾病分期：疾病的早期阶段，假设是继发于炎症反应，会损害受孕的各个方面，疾病晚期，盆腔解剖结构扭曲和粘连会导致受精受损。

其 他

其他症状包括腹泻或便秘、慢性疲劳、恶心和呕吐、偏头痛、低热、重度 (44%) 和/或月经不调 (60%) 以及低血糖症。子宫内膜异位症与某些类型的肿瘤之间存在关联，特别是某些类型的卵巢癌，非霍奇金淋巴瘤和脑肿瘤。子宫内膜异位症与子宫内膜癌无关。 

极少数情况下，子宫内膜异位症导致身体其他部位出现子宫内膜样组织。 当子宫内膜样组织植入肺或胸膜，即发生胸部子宫内膜异位症。表现包括咳血、肺萎陷或胸膜腔出血。子宫内膜异位症还可能累及附近结肠，少数情况下可能会发展为需要紧急手术的部分肠梗阻。 

压力可能是子宫内膜异位症的原因或结果。

并发症

子宫内膜异位症的并发症包括内部疤痕、粘连、盆腔囊肿、卵巢巧克力囊肿、囊肿破裂，以及由盆腔粘连引起的肠和输尿管阻塞。 子宫内膜异位症相关的不孕症可能与子宫内膜异位症引起的疤痕形成和解剖学扭曲有关。 

卵巢子宫内膜异位症可能因蜕膜化、脓肿和/或破裂而使妊娠复杂化。 

胸腔子宫内膜异位症可能与月经期间复发的胸腔子宫内膜异位症综合征相关，包括 73% 的女性经期气胸、14% 的经期血胸、7% 的经期咯血和 6% 的肺结节。 

一项针对 12,000 名患有子宫内膜异位症的女性进行的为期 20 年的研究发现，40 岁以下被诊断患有子宫内膜异位症者患心脏病的可能性是健康同龄人的 3 倍。 

与没有子宫内膜异位症的女性相比，子宫内膜异位症可能会使女性患卵巢癌、乳腺癌和甲状腺癌的几率增加约 1% 或更少。 

导致的死亡人数很少，未经调整和年龄标准化的死亡率分别为每 100,000 人 0.1 人和 0.0 人。 

坐骨神经性子宫内膜异位症也称为月经性或周期性坐骨神经痛，是病因为子宫内膜异位症且发病率未知的坐骨神经痛。 通常通过 MRI 或 CT 脊髓造影诊断。

精神健康

“子宫内膜异位症与患抑郁症和焦虑症的风险升高有关”。研究表明，这部分是由于子宫内膜异位症患者经历的盆腔疼痛。

“已经证明，盆腔疼痛对女性的心理健康和生活质量有显著的负面影响；特别是，患有盆腔疼痛的女性报告高度焦虑和抑郁、丧失工作能力、社交活动受限和生活质量下降”

危险因素

遗传学

子宫内膜异位症是遗传性疾病，受遗传和环境因素影响。患有子宫内膜异位症女性的孩子或兄弟姐妹自身患子宫内膜异位症的风险更高； 低黄体酮水平可能是遗传性，并可能导致激素失衡。有受影响的一级亲属个体发病率增加约 6 倍。 

有人提出，子宫内膜异位症是由靶基因内系列多重命中引起，机制类似于肿瘤的发生。此种情况下，初始突变可能是体细胞突变或遗传突变。 

环境毒素

与子宫内膜异位症相关的因素包括：

  ♦ 长期接触雌激素； 例如，绝经晚期或月经初潮早期

  ♦ 阻碍月经流出; 例如，苗勒管异常 (Müllerian anomalies)

几项研究调查接触二噁英 (dioxins) 与子宫内膜异位症之间的潜在联系，但证据不明确，对潜在机制了解甚少。2004 年对二噁英和子宫内膜异位症研究的回顾得出结论，“支持二噁英-子宫内膜异位症关联的人类数据不足且相互矛盾”，2009 年的后续回顾还发现，“证据不足”支持 二噁英暴露与发生子宫内膜异位症之间的联系。2008 年的一项审查得出结论认为需要做更多的工作，指出“虽然初步工作表明暴露于二噁英可能与子宫内膜异位症的发病机制有关，但仍需做大量工作才能明确定义因果关系并了解潜在的毒性机制”。 

病理生理学

虽然子宫内膜异位症的确切原因仍然未知，但已经提出许多理论更好地理解和解释发生。 这些概念不一定相互排斥。 子宫内膜异位症的病理生理学可能是多因素，且涉及多个因素之间的相互作用。

形 成

早在 1870 年就提出异位子宫内膜样组织形成的主要理论，包括逆行月经、苗勒管病、体腔化生、干细胞血管传播和外科移植。下文将对每种理论进一步描述。

逆行月经学说

逆行月经学说（又称着床学说或移植学说）是异位子宫内膜向子宫内膜异位症传播和转化的最普遍接受的学说。 表明在女性月经期间，一些子宫内膜碎片通过输卵管倒流并进入腹腔，附着在腹膜表面（腹腔内壁），在那里可继续侵入组织，转变为子宫内膜异位症。 目前尚不清楚子宫内膜或任何起源细胞（如干细胞或体腔细胞（参见下文理论））开始向子宫内膜异位症转变的阶段。

支持该理论的证据基于回顾性流行病学研究，即与附着在腹膜腔内的子宫内膜植入物相关，这将发展为子宫内膜病变和月经逆行； 以及在动情周期期间子宫内膜不脱落的啮齿动物和非人类灵长类动物不会自然发展为子宫内膜异位症，这与恒河猴和狒狒等具有自然月经周期的动物相反。 

单凭逆行月经无法解释所有子宫内膜异位症，还需要遗传学、免疫学、干细胞迁移和体腔化生等其他因素（参见本页“其他理论”）来解释播散性疾病以及为什么许多个体 有逆行月经者不能诊断为子宫内膜异位症。 此外，子宫内膜异位症出现在从未经历过月经的人群中，包括顺性男性、胎儿、和青春期前的女孩。需要进一步的理论补充来补充逆行月经理论，以解释为什么子宫内膜异位症病例出现在大脑和肺部。该理论还有许多其他相关问题。

其他学说

  ♦ 干细胞：子宫内膜异位症可能由骨髓和其他来源的干细胞引起。 特别是，该理论解释了在远离骨盆的区域（如大脑或肺部）发现的子宫内膜异位症。干细胞可能来自局部细胞，例如腹膜（见下文的体腔化生）或在血流中传播的细胞（见下文的血管传播），例如来自骨髓的细胞。

  ♦ 血管传播：血管传播是一个 1927 年的理论，随着对参与发病机制的骨髓干细胞的新研究而复活。

  ♦ 环境：环境毒素（例如二恶英、镍）可能导致子宫内膜异位症。 二恶英和二恶英类化合物等毒素往往会在人体内生物蓄积。 需要进一步研究，但“由二恶英类环境化学物质引起的炎症样过程可能会改变正常的子宫内膜和免疫细胞生理学，从而允许子宫内膜组织在腹膜腔内持续存在和发育，通常由免疫系统细胞清除”。

  ♦ 苗勒氏病：胎儿尸检支持的一个理论是，有可能成为子宫内膜的细胞在胚胎发育过程中被称为女性生殖道（苗勒氏管），因为它在胚胎生命的 8-10 周向下迁移，可能成为 从移动的子宫脱臼，像种子或干细胞一样发挥作用。 

  ♦ 体腔化生：作为子宫内膜和腹膜细胞共同祖先的体腔细胞可能经历从一种细胞类型到另一种细胞类型的化生（转化），这可能是由炎症引发的。 

  ♦ 血管生成：高达 37% 的异位子宫内膜组织的微血管内皮来源于内皮祖细胞，这导致通过血管生成过程而不是传统的血管生成过程从头形成微血管。

  ♦ 神经生长：在子宫内膜异位症中发现新神经纤维的表达增加，但不能完全解释异位子宫内膜异位组织的形成，并且与感知疼痛的量没有明确的相关性。

  ♦ 自身免疫：格雷夫斯病是一种自身免疫性疾病，其特征是甲状腺功能亢进、甲状腺肿大、眼病和皮肤病。 患有子宫内膜异位症的人患格雷夫斯病的几率更高。 Graves 病和子宫内膜异位症之间的潜在联系之一是自身免疫。

  ♦ 氧化应激：铁的流入与腹膜间皮的局部破坏有关，导致异位子宫内膜异位细胞的粘附。腹膜铁过载被认为是由含有铁结合蛋白血红蛋白的红细胞破坏或腹膜铁代谢系统缺陷引起的。 

据报道，子宫内膜异位症患者的氧化应激活性和活性氧（如超氧阴离子和过氧化物水平）高于正常水平。氧化应激和过量 ROS 的存在会损害组织并诱导快速细胞分裂。从机制上讲，氧化应激可通过多种细胞途径导致或诱导子宫内膜异位病变的增殖，包括丝裂原活化蛋白 (MAP) 激酶途径和细胞外信号相关激酶 (ERK) 途径。MAP 和 ERK 通路的激活导致 c-Fos 和 c-Jun 水平升高，它们是与高级病变相关的原癌基因。

部 位

子宫内膜异位症通常发生在：

  ♦ 卵巢

  ♦ 输卵管

  ♦ 将子宫固定到位的组织（韧带）

  ♦ 子宫外表面

少见的盆腔部位有：

  ♦ 阴道

  ♦ 子宫颈

  ♦ 外阴

  ♦ 肠

  ♦ 膀胱

  ♦ 直肠

子宫内膜异位症可能扩散到子宫颈和阴道或腹部手术切口部位，称为“瘢痕子宫内膜异位症”。直肠阴道或肠子宫内膜异位症影响约 5-12% 的子宫内膜异位症患者，并可能导致严重的排便疼痛。 

深部浸润性子宫内膜异位症 (DIE) 定义为子宫内膜腺体和间质在腹膜下组织中浸润超过 5 毫米。育龄妇女，深部浸润性子宫内膜异位症的患病率估计为 1%~2%。 深部子宫内膜异位症通常表现为膀胱子宫皱襞或肠道下部 20 厘米单个结节。 深部子宫内膜异位症可能与剧烈疼痛有关。 然而，可以在没有严重疼痛情况下存在。

盆腔外子宫内膜异位症

少数子宫内膜异位症出现在盆腔外，例如肺、脑和皮肤。“疤痕子宫内膜异位症”可发生在腹部手术切口。瘢痕子宫内膜异位症的危险因素包括既往腹部手术，如子宫切开术或剖宫产术，或异位妊娠、输卵管造口术、产后绝育术、腹腔镜检查、羊膜穿刺术、阑尾切除术、会阴切开术、阴式子宫切除术和疝修补术。 

子宫内膜异位症也可能出现皮肤子宫内膜异位症的皮肤病变。 

少见的病变可见于隔或肺。 膈肌子宫内膜异位症少见，几乎总是发生在右侧膈肌，且可能会在月经期间造成右侧肩胛或颈部周期性疼痛。 肺子宫内膜异位症可能与胸部子宫内膜异位症综合征相关，其中包括 73% 患有该综合征的女性出现月经期（发生在月经期间）气胸、14% 的月经期血胸、7% 的月经期咯血和 6% 的肺结节。

诊 断

健康史和体格检查可使医疗保健从业者怀疑子宫内膜异位症。 作为子宫内膜异位症检测的第一步，接受超声诊断程序 (TVUS) 有明显好处。

对于许多患者来说，诊断有很大延误。 研究表明，美国平均延迟 11.7 年。 英国患者的平均延误时间为 8 年，挪威为 6.7 年。三分之一的女性在诊断之前已经咨询过全科医生 6 次或更多次。

子宫内膜异位症最常见的部位是卵巢，其次是道格拉斯囊、阔韧带后叶和骶子宫韧带。

深部浸润性子宫内膜异位症，超声和 MRI 是无创诊断的首选技术，具有较高的敏感性和特异性。

腹腔镜检查

腹腔镜检查是准确诊断盆腔/腹部子宫内膜异位症范围和严重程度的唯一方法。腹腔镜检查不适用于盆腔外部位，如脐、疝囊、腹壁、肺或肾。 

2019 年和 2020 年的评论得出结论：1) 随着影像学的进步，子宫内膜异位症诊断不应再被视为立即腹腔镜诊断的同义词，以及 2) 子宫内膜异位症应归类为综合征，除特征性特征外，还需要确认腹腔镜检查中可见的病变。 

除非病变在外部可见（例如，阴道内子宫内膜异位结节）或在腹部外，否则腹腔镜检查允许病变可视化。如果病变不可见，则必须进行活检以确定诊断。诊断手术也允许同时手术治疗子宫内膜异位症。 

在腹腔镜手术过程中，病变可能呈现深蓝色、黑色、红色、白色、黄色、棕色或无色。 病变大小不一。盆腔壁内的可能不可见，因为在 6~13% 的病例，不孕女性的腹膜外观正常，活检显示子宫内膜异位。早期子宫内膜异位症通常发生在盆腔和腹腔内器官表面。 医疗保健提供者可能会用不同名称称呼子宫内膜异位症的区域，例如植入物、病变或结节。卵巢内可看到较大的病变，如子宫内膜异位囊肿或“巧克力囊肿”，“巧克力”，因为它们含有浓稠的褐色液体，主要是旧血。

在诊断性腹腔镜检查期间，慢性盆腔疼痛患者通常没有发现病变，是其他疾病的常见症状，包括子宫腺肌病、盆腔粘连、盆腔炎、生殖道先天性异常以及卵巢或输卵管肿块。

超 声

阴道超声可用于诊断子宫内膜异位症，或用于在手术前定位子宫内膜异位症。可用于确定疾病在临床上已明确怀疑患有子宫内膜异位症的个体中传播。阴道超声检查价格低廉、易于获取、没有禁忌症且无需准备。通过将超声评估扩展到骨盆后腔和前腔，超声技师能评估结构活动度并寻找深层浸润性子宫内膜异位结节。更好地超声检测深部浸润性子宫内膜异位症可减少诊断性腹腔镜检查的次数，并指导疾病管理和提高患者生活质量。

MRI

MRI 是以非侵入方式检测病变的另一种方法。MRI 由于成本和可用性有限而未广泛使用，尽管可用于检测最常见形式的子宫内膜异位症具有足够的准确性。建议患者接受抗痉挛剂（即丁溴东莨菪碱）、一大杯水（如果膀胱已排空）、仰卧位进行 MRI 扫描并应用腹部束带以获得更好的图像质量，还建议使用相控线圈阵列。

对于子宫内膜异位瘤，推荐使用抑制脂肪和不抑制脂肪的 T1W； 同时，对于深部浸润性子宫内膜异位症，推荐矢状、轴位和斜位二维 T2W。

分 期

根据 1997 年美国生殖医学学会修订后的分类，子宫内膜异位症手术可分为 I~IV 期。该过程是复杂的点系统，用于评估盆腔器官病变和粘连，重要的是要注意分期仅评估身体疾病，而不是疼痛或不孕程度。 患有 I 期子宫内膜异位症者可能有轻微疾病和剧烈疼痛，患有 IV 期子宫内膜异位症者可能有严重疾病但无疼痛，反之亦然。 原则上，各个期显示这些发现：

  I 期 (轻微)  仅限于浅表病变，可能有些薄膜状粘连。 

  II 期 (轻)  此外，隐窝中还存在深部病变。

  III 期 (中等)  如上述，加卵巢存在子宫内膜异位囊肿和更多粘连。

  IV 期  (严重)

如上，加大的子宫内膜异位瘤，广泛粘连。 子宫外可能发现植入物和粘连。 大的卵巢囊肿很常见。

标记

一项研究领域是寻找子宫内膜异位症标记物。 

2010 年，基本上所有提出的子宫内膜异位症生物标志物的医学用途都不清楚，尽管有些似乎很有希望。过去 20 年一直在使用的生物标志物是 CA-125。2016 年的一项审查发现，此种生物标志物存在于有子宫内膜异位症症状的人群中； 且，一旦排除卵巢癌，CA-125 阳性就可以确诊。在排除子宫内膜异位症方面的表现很低。 CA-125 水平在子宫内膜异位症治疗期间似乎有所下降，但并未显示与疾病反应的相关性。 

2011 年的另一篇综述根据活检确定几种推定的生物标志物，包括小的感觉神经纤维或缺陷表达的 β3 整合素亚基的发现。据推测，未来的子宫内膜异位症诊断工具将由一组特定且敏感的生物标志物组成，包括物质浓度和遗传易感性。 

由于证据质量低，2016 年对用于诊断子宫内膜异位症的子宫内膜生物标志物的审查无法得出结论。 

微小 RNA 有可能用于诊断和治疗决策。

组织病理学

对于组织病理学诊断，应至少存在以下 3 个标准中的 2 个：

  ♦ 子宫内膜型间质

  ♦ 有腺体的子宫内膜上皮

  ♦ 慢性出血证据，主要是含铁血黄素沉积物

已发现免疫组化可用于诊断子宫内膜异位症，因为基质细胞具有特殊的表面抗原 CD10，因此病理学家可以直接进入染色区域，从而确认基质细胞的存在，有时腺体组织因此被遗漏。常规 H&E 染色。

疼痛量化

用于量化子宫内膜异位症相关疼痛的最常见疼痛量表是视觉模拟量表 (visual analogue scale VAS)； VAS 和数字评定量表 (numerical rating scale NRS) 是最适用于子宫内膜异位症疼痛测量的疼痛量表。 出于研究目的，以及为在临床实践中进行更详细的疼痛测量，VAS 或 NRS 用于与子宫内膜异位症相关的每种典型疼痛（痛经、深度性交痛和非经期慢性盆腔痛），结合临床整体印象 (CGI) 和 使用生活质量量表。

预 防

有限证据表明，使用复方口服避孕药与降低子宫内膜异位症的风险有关，定期锻炼以及避免饮酒和咖啡因也是如此。

西式治疗

虽然子宫内膜异位症无法治愈，但有两种干预措施： 疼痛治疗和子宫内膜异位症相关不孕症治疗。许多更年期（自然或手术）会减缓此过程。育龄期，子宫内膜异位症仅需管理：目标是减轻疼痛、限制进展，并在需要时恢复或保持生育能力。年轻个体，手术治疗试图去除子宫内膜异位组织并保留卵巢而不损伤正常组织。 

可根据症状的存在以及排除其他潜在原因的检查和超声检查结果启动用于疼痛管理的药物治疗。 

一般来说，子宫内膜异位症的诊断在手术中得到确认，此时可以采取消融步骤。 进一步措施取决于具体情况：没有不育症者可使用止痛药和抑制自然周期的激素药物控制症状，不育者可在手术后、生育药物或试管受精后接受期待治疗。 

2020 年 Cochrane 系统评价发现，对于所有类型的子宫内膜异位症，“与诊断性腹腔镜检查相比，腹腔镜手术是否能改善整体疼痛尚不确定”。

手 术

如果手术，一般应通过腹腔镜而不是开放手术。治疗包括子宫内膜异位症消融或切除、电凝、粘连松解、子宫内膜异位症切除和尽可能恢复正常的盆腔解剖结构。当使用腹腔镜手术，通过切口插入小器械以去除子宫内膜异位组织和粘连。 由于切口小，手术后皮肤只留下小疤痕，多数人术后恢复快，粘连风险低。 许多子宫内膜异位症专家认为，切除术是治疗子宫内膜异位症的理想手术方法。 

深部子宫内膜异位症，节段切除或结节剃刮有效，但与并发症的发生率相关，约 4.6% 是主要并发症。 

历史上，子宫切除术认为可以治愈不想怀孕者的子宫内膜异位症。 如果子宫本身受到子宫腺肌症影响，作为治疗的一部分，切除子宫可能有益。 然而，这只能与通过切除术去除子宫内膜异位症一起进行。 如果在子宫切除术时子宫内膜异位也没有切除，疼痛可能会持续存在。 

可以在切断子宫神经的处行骶前神经切除。 然而，由于相关并发症发生率很高，包括骶前血肿和不可逆转的排尿和便秘，因此通常不使用该技术。

复 发

导致子宫内膜异位症的潜在过程可能不在手术或医疗干预后停止。 一项研究表明，腹腔镜手术后 1 年内痛经复发率为 30%。 如果在手术期间未完全去除病灶，则病灶的复发往往出现在同一位置。 已经表明，与子宫内膜异位囊肿切除相比，激光消融导致更高和更早的复发率； 重复腹腔镜检查后的复发与第一次手术后相似。 子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术后，子宫内膜异位症可能复发。 有 10% 的复发率。 

保守手术后子宫内膜异位症复发率估计 2 年为 21.5%，5 年为 40~50%。 

手术后深部侵袭性子宫内膜异位症的复发率低于 1%。

盆腔手术的风险和安全性

手术后出现并发症的风险取决于接受手术的病变类型。55% 到 100% 的人在盆腔手术后出现粘连，可导致不孕、慢性腹痛和盆腔疼痛，以及难以进行再次手术。 Trehan 临时卵巢悬吊是在手术后将卵巢悬吊一周的技术，可用于减少子宫内膜异位症手术后粘连发生率。在不切除卵巢情况下切除卵巢囊肿是安全的手术。

荷尔蒙药物

  ♦ 激素避孕疗法：避孕药可减少子宫内膜异位症保守手术后的月经痛和子宫内膜异位症的复发率。2018 年的 Cochrane 系统评价发现，与安慰剂或其他治疗子宫内膜异位症相关疼痛的药物相比，没有足够的证据来判断复方口服避孕药的有效性，部分原因是缺乏用于数据分析的纳入研究（只有两项 COCP 对比安慰剂）

  ♦ 孕激素：孕激素抵消雌激素并抑制子宫内膜的生长。达那唑 (Danocrine) 和孕三烯酮 (Dimetrose, Nemestran) 是具有雄激素活性的抑制性类固醇。此两种药物都能抑制子宫内膜异位症生长，但使用已经减少，部分原因是头发过度生长和声音变化等男性化副作用。基于队列研究的初步证据表明，地诺孕素和醋酸炔诺酮 (NETA) 可能有助于缓解深部侵袭性子宫内膜异位症患者的疼痛。有一项基于前瞻性研究的初步证据表明，阴道达那唑可减轻受深部侵袭性子宫内膜异位症影响患者的疼痛。

  ♦ 促性腺激素释放激素 (GnRH) 调节剂：这些药物包括 GnRH 激动剂，如亮丙瑞林 (Lupron) 和 GnRH 拮抗剂，如 elagolix (Orilissa)，并被认为通过降低雌激素水平起作用。2010 年的 Cochrane 综述发现，GnRH 调节剂对缓解子宫内膜异位症的疼痛比不治疗或安慰剂更有效，但并不比达那唑或宫内孕激素更有效，而且副作用比达那唑更多。2018 年瑞典的一项系统评价发现，GnRH 调节剂具有与孕激素相似的镇痛作用，但也会降低骨密度。

  ♦ 芳香化酶抑制剂是阻止雌激素形成的药物，已引起治疗子宫内膜异位症研究人员的兴趣。芳香酶抑制剂的例子包括阿那曲唑和来曲唑。 大量对照研究证实了芳香化酶抑制剂的证据，这些研究表明，当与助孕剂或口服避孕药联合使用时，在疼痛控制和生活质量方面的益处与口服避孕药（如醋酸炔诺酮）联合使用时副作用更小。 尽管有很多好处，但在使用激素治疗子宫内膜异位症之前还有很多事情需要考虑，通常会诱发功能性囊肿作为副作用。 此外，剂量、治疗时间、适当的补充疗法和给药方式仍在研究中。

  ♦ 黄体酮受体调节剂如米非司酮和孕三烯酮有潜力（仅基于一项随机对照试验）用于治疗子宫内膜异位症引起的疼痛。

其他药物

  ♦ 褪黑激素 (Melatonin)，有初步证据表明可用于减轻与子宫内膜异位症相关疼痛（剂量为 10 毫克）。

  ♦ 阿片类药物：吗啡硫酸盐片剂和其他阿片类止痛药通过模仿称为“内啡肽”的自然产生的镇痛化学物质的作用起作用。 有不同的长效和短效药物可以单独使用或组合使用以提供适当的疼痛控制。

  ♦ 据报道，在接受过腹腔镜手术的患者中，中草药与孕三烯酮和达那唑具有相当的益处，尽管该评论指出这两项试验规模较小且“方法学质量差”，结果应“谨慎解释”为质量更高的研究 是需要的。

  ♦ Serrapeptase，一种在蚕肠道中发现的消化酶。 Serrapeptase 在日本和欧洲被广泛用作抗炎治疗。需要进行更多研究，但子宫内膜异位症患者可能会使用舍雷肽酶来减轻炎症。

  ♦ 血管生成抑制剂缺乏治疗子宫内膜异位症疗效的临床证据。在体外和体内实验条件下，已显示对子宫内膜异位病变发挥抑制作用的化合物包括生长因子抑制剂、内源性血管生成抑制剂、夫马洁林类似物、他汀类药物、环加氧酶-2 抑制剂、植物化学化合物、免疫调节剂、多巴胺激动剂、 过氧化物酶体增殖物激活受体激动剂、孕激素、达那唑和促性腺激素释放激素激动剂。然而，这些药物中的许多都与不良副作用有关，因此需要进行更多研究。 理想的治疗方法是在不采取避孕措施的情况下减少炎症和潜在症状。

  ♦ 己酮可可碱是免疫调节剂，理论上可以改善子宫内膜异位症患者的疼痛并提高妊娠率。没有足够的证据支持这两种用途的有效性或安全性。当前的美国妇产科医师大会 (ACOG) 指南在标准治疗方案中不包括免疫调节剂，例如己酮可可碱。

  ♦ NSAIDs 是抗炎药，尽管疗效未得到证实且有意想不到的副作用，但通常用于子宫内膜异位症患者。

  ♦ 加巴喷丁等神经调节剂在控制子宫内膜异位症引起的疼痛方面并未证明优于安慰剂。

不孕症治疗

对于解决与子宫内膜异位症相关的不孕症，手术比药物干预更有效。手术试图去除子宫内膜样组织，并在不损伤正常组织情况下保留卵巢。手术后接受激素抑制治疗可能对子宫内膜异位症复发和怀孕有积极影响。体外受精 (IVF) 程序可有效提高许多子宫内膜异位症患者的生育能力。 

在生育治疗期间，与短时间预处理相比，使用 GnRH 激动剂进行超长预处理使子宫内膜异位症患者怀孕的几率更高。

中医辩证治疗

1. 气滞血瘀证

    症状：经前或经期小腹胀痛，月经不畅有血块，或不孕等。

    治疗原则：疏肝理气、活血祛瘀。

2. 寒凝血瘀证

    症状：经前或经期小腹冷痛，经量少或色暗有血块，形寒畏冷。

    治疗原则：温经散寒、活血祛瘀。

3. 气虚血瘀证

    症状：经期或经后腹痛，肛门坠胀感，月经量或多或少。

    治疗原则：益气补阳、活血祛瘀。

4. 热郁血瘀证（或湿热瘀阻型）

    症状：多表现为经前或经期发热、剧烈腹痛，严重时经期出现高热症状；或小腹疼痛、白带增多，月经量增多、月经周期延长等。

    治疗原则：清热和营、活血祛瘀（或清热利湿、化瘀止痛）。

5. 肾虚血瘀证

    症状：可能伴有腰膝酸软、头晕耳鸣等肾虚症状，以及痛经、月经不调等血瘀症状。

    治疗原则：补肾活血、调经止痛。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则