子  宫  内  膜  增   生

赵砚峰 2023/4/1 写于滁州

概 述

多数子宫内膜增生病例是由高水平的雌激素引起，加孕激素样激素水平不足，这些激素通常抵消雌激素对该组织的增殖作用。 可能发生在许多情况下，包括肥胖、多囊卵巢综合征、产生雌激素的肿瘤（例如颗粒细胞瘤）和某些雌激素替代疗法。

子宫内膜异型增生是子宫内膜癌发生甚至共存的重要危险因素，因此对患有此种疾病的女性进行仔细监测和治疗至关重要。

分 类

与其他增生性疾病一样，子宫内膜增生最初代表子宫内膜组织对雌激素促生长作用的生理反应。 然而，增生的子宫内膜腺体形成细胞也可能随时间的推移而发生变化，从而易于发生癌变。 病理学家可以识别子宫内膜增生的几种组织病理学亚型，具有不同的治疗和预后意义。

子宫内膜增生最常用的分类系统是世界卫生组织（WHO）系统，该系统之前有 4 类：单纯性增生无异型性、复杂性无异型性增生、单纯性非典型性增生和复杂性非典型性增生。 2014 年，WHO 更新分类系统，取消单纯性或复杂性增生的区分，而只区分有无异型性。

  ♦ 子宫内膜增生（简单或复杂）：腺体不规则和囊性扩张（简单）或腺体拥挤和出芽（复杂），而单个腺体细胞外观没有令人担忧的变化。1项研究，1.6% 诊断患有此些异常的患者最终发展为子宫内膜癌。

  ♦ 非典型子宫内膜增生（简单或复杂）：简单或复杂结构变化，腺细胞出现令人担忧的（非典型）变化，包括细胞分层、簇绒、核极性丧失、细胞核增大和有丝分裂活动增加。 这些变化类似于真正的癌细胞中看到的变化，但非典型增生并没有显示侵入结缔组织，这是恶性肿瘤的定义特征。 前面提到的研究发现，22% 的非典型增生患者最终会患恶性肿瘤。

诊 断

子宫内膜增生的诊断可以通过子宫内膜活检进行，该活检在办公室进行或通过子宫腔刮除获得子宫内膜组织进行组织病理学分析。 子宫内膜疾病的检查可能是由异常子宫出血或巴氏涂片上存在非典型腺细胞引起的。

西式治疗

子宫内膜增生的治疗是个体化，包括激素治疗，如周期性或连续孕激素治疗，或子宫切除。

中医辩证治疗

1. 气滞血瘀证

    表现：经血紫暗有块、小腹刺痛拒按、舌质暗紫或有瘀斑，伴情志抑郁、胁肋胀痛。

    治法：活血化瘀、疏肝理气。

2. 肝郁气滞证

    表现：经前乳房胀痛、烦躁易怒、月经周期紊乱，伴情志抑郁、胁肋胀痛。

    治法：疏肝解郁、健脾养血。

3. 肾阳虚证

    表现：月经后期、腰膝酸冷、畏寒肢冷，伴排卵障碍、头晕耳鸣。

    治法：温补肾阳、填精益髓。

4. 痰湿阻滞证

    表现：形体肥胖、经血黏稠、白带量多粘腻，伴胸闷呕恶、舌胖苔白腻。

    治法：化痰祛湿、活血调经。

5. 寒凝血瘀证

    表现：经期小腹冷痛、得热则减，月经色暗有血块，伴畏寒肢冷。

    治法：温经散寒、活血化瘀。

6. 湿热瘀阻证

    表现：经间期出血、带下黄稠有异味、小腹灼热疼痛，伴舌红苔黄腻。

    治法：清热利湿、活血化瘀。

7. 气血两虚证

    表现：月经量少色淡、面色苍白、头晕乏力，伴舌淡苔白。

    治法：益气养血、健脾补肾。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

许多研究表明，子宫内膜增生发展为恶性肿瘤，特别是存在非典型细胞时。

然而，此类研究通常涉及非典型增生。 对 65 篇关于估计进展为恶性风险文章的回顾得出结论，是这些研究都没有报告专门针对非典型增生患者的估计。 此外指出需要基于人群研究，包括非典型和非典型增生，以准确估计进展为恶性肿瘤的风险。

如果未经子宫切除治疗，子宫内膜增生会在 20 年内发展为腺癌：

  ♦ 28% 的非典型病例（95% CI，8.6% 至 42.5%），以及

  ♦ 约 5% 的病例无异型性。

简单而非复杂增生者，该比率更有利，但如上所述，该术语已在 2014 年逐步退出 WHO 分类。

样本显示非典型的患者，超过 40% 的病例已经存在恶性肿瘤。 鉴于此，上述 28% 的非典型进展率可能低估，真实数字可能更接近该研究非常宽的置信区间的 42.5%。