子宫异常出血

赵砚峰 2023/4/1 写于滁州

概述

子宫异常出血 (AUB)，也称为非典型阴道出血 (AVB) ，是异常频繁、持续时间过长、比正常情况更严重或不规则的子宫阴道出血。不存在根本原因时，使用术语功能性子宫出血。怀孕期间的阴道出血排除在外。可能会发生缺铁性贫血，生活质量可能会受到影响。

根本原因可能包括排卵问题、肌瘤、子宫内膜长入子宫壁、子宫息肉、潜在出血问题、节育副作用或肿瘤。个别情况下可能适用不止一类原因。检查第一步是排除肿瘤或妊娠。医学成像或宫腔镜检查有助于诊断。

治疗取决于根本原因。选项可能包括激素避孕、促性腺激素释放激素 (GnRH) 激动剂、氨甲环酸、非甾体抗炎药以及子宫内膜切除术或子宫切除术等手术。在一年的时间里，约 20% 的育龄妇女自我报告至少有 1 种 AUB 症状。

症状和体征

症状包括阴道流血不规则、频率异常、持续时间过长或超过正常水平。月经正常频率是 22-38 天。周期之间时间长度的变化通常小于 21 天。出血通常持续不到 9 天，失血量少于 80 毫升。失血过多也可以定义为对生活质量产生负面影响的失血。绝经后 6 个月以上的出血也是问题。

原因

子宫异常出血的原因分为九组：子宫息肉、肌瘤、子宫腺肌病、癌症、凝血障碍、排卵问题、子宫内膜问题、医疗保健引起的，尚未分类。在个别情况下可能适用不止一类原因。医疗保健引起的原因可能包括节育的副作用。

发病机制

潜在的机制通常是激素紊乱：黄体酮水平降低会导致前列腺素 F2-α 水平升高，并导致异常大量流量，因为黄体酮会稳定子宫内膜并抑制前列腺素 F2-α 的合成；组织纤溶酶原激活剂 (t-PA)（纤溶酶）水平升高会导致更多纤溶。

排卵期

百分之 10 的病例发生在排卵期的女性，由于雌激素水平低，孕酮分泌延长。导致子宫内膜不规则脱落和突破性出血。证据表明，排卵性 DUB 与子宫中更脆弱的血管有关。代表可能的内分泌功能障碍，导致月经过多或子宫出血。中期出血可能表明短暂的雌激素下降，而晚期出血可能表明孕激素缺乏。

无排卵

约 90% 的 DUB 事件发生在没有排卵时（无排卵 DUB）。无排卵的月经周期在生育年龄的极端情况下很常见，例如青春期早期和围绝经期（更年期前后）。此种情况下，女性不能正常发育和释放成熟卵子。发生此种情况时，不会形成黄体，黄体是产生黄体酮的组织。结果，雌激素不断产生，导致子宫内膜过度生长。此种情况下，月经会延迟，发生时，月经可能会非常沉重和延长。有时无排卵 DUB 是由于青少年生殖系统完全成熟的延迟。然而，通常这些机制未知。

原因可能是心理压力、体重（肥胖、厌食或快速变化）、运动、内分泌病、肿瘤、药物，或者可能是其他未知原因。

诊断

子宫异常出血的诊断始于病史和体格检查。正常月经出血模式因女性而异，因此病史涵盖女性个体月经出血模式的具体细节，例如可预测性、长度、量以及她是否经历痉挛或其他疼痛。医疗保健提供者还将检查她或任何家庭成员是否有任何潜在相关的健康状况，以及她是否正在服用可能增加或减少月经出血的药物，例如草药补充剂、激素避孕药、非处方药等如阿司匹林或血液稀释剂。

医学检查包括验血，异常出血是否导致贫血，以及盆腔超声检查，异常出血是否是由结构问题引起，例如子宫肌瘤。特别推荐 35 岁以上或尽管初始治疗仍持续出血的人群进行超声检查。还建议对促甲状腺激素 (TSH)、妊娠和衣原体进行实验室评估。

更广泛的测试可能包括 MRI 和子宫内膜取样。建议对 45 岁以上经治疗未见好转的患者和经间期出血持续存在的患者进行子宫内膜取样。 PALM-COEIN 系统可用于对子宫出血分类。

西式治疗

治疗取决于根本原因。选项可能包括激素避孕、促性腺激素释放激素 (GnRH) 激动剂、氨甲环酸、非甾体抗炎药以及子宫内膜切除术或子宫切除术等手术。息肉、子宫腺肌病和癌通常通过手术治疗。可能需要补铁。 Ovoutoline Forte 片剂是 Emami Limited 在功能失调性子宫出血 (DUB) 中销售的草本配方，可缓解功能失调性子宫出血症状，如中期周期出血、晚期周期出血和不规则出血。

中医辩证治疗

1. 血瘀证

症状：经血非时而下，色紫黑有块，小腹疼痛，舌紫暗，脉涩。

病因：瘀血阻滞胞宫，血不循经。

治疗原则：活血化瘀，止血调经。

2. 脾虚证

症状：经血淋漓不断，色淡质稀，气短神疲，面色无华，手足不温，饮食不佳，舌淡苔白，脉沉弱。

病因：脾气虚弱，统摄无权。

治疗原则：健脾益气摄血。

3. 血热证

症状：经血突下，色深红质稠，口渴烦热，苔黄，脉洪数。虚热：经血突然而下，色鲜红、质稠、心烦、潮热、小便短赤、大便秘结、苔薄黄、脉细数。

病因：热伤冲任，迫血妄行或阴虚内热，热扰冲任。

治疗原则：实热：清热凉血止血。虚热：滋阴清热止血。

4. 肾阴虚证

症状：经血色鲜红，头晕耳鸣，腰膝酸软，心烦少寐，舌少苔，脉细数。肾阳虚：经血色淡质稀，畏寒肢冷，腰膝酸软，小便清长，舌淡苔薄白，脉沉细。

病因：肾阴亏虚，虚热内生，扰动血海或肾阳虚弱，封藏失职。

治疗原则：滋肾养阴止血。

肾阳虚：温肾固冲止血。

中医辨证论治

辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

“八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

术语