细  菌  性  阴  道  病

赵砚峰 2023/4/2 写于滁州

概 述

细菌性阴道病（BV）是由细菌过度生长引起的阴道疾病。常见症状包括阴道分泌物增多，通常闻起来像鱼。分泌物通常为白色或灰色。可能会出现排尿灼痛。瘙痒并不常见。有时，可能没有任何症状。患有 BV 会使许多性传播感染（包括 HIV/AIDS）感染的风险增加一倍。它还增加了孕妇早产的风险。

BV 是由阴道中天然存在的细菌失衡引起的。最常见的细菌类型发生了变化，存在的细菌总数增加了 10 到 000 倍。通常，乳酸杆菌以外的细菌变得更常见。风险因素包括冲洗、新的或多个性伴侣、抗生素和使用宫内节育器等。然而，它不被认为是性传播感染，并且与淋病和衣原体不同，性伴侣不会得到治疗。根据症状怀疑诊断，并且可以通过测试阴道分泌物并发现高于正常的阴道 pH 值和大量细菌来验证。 BV 经常与阴道酵母菌感染或滴虫感染相混淆。

通常治疗是使用抗生素，例如克林霉素或甲硝唑。这些药物也可用于妊娠中期或晚期。然而，这种情况经常在治疗后复发。益生菌可能有助于防止再次发生。目前尚不清楚使用益生菌或抗生素是否会影响妊娠结局。

BV是育龄妇女最常见的阴道感染。在任何特定时间受影响的女性百分比在 5% 到 70% 之间变化。 BV 在非洲部分地区最常见，在亚洲和欧洲最不常见。 在美国，大约 30% 的 14 至 49 岁的女性受到影响。一个国家内不同种族群体之间的费率差异很大。虽然在许多有记录的历史中都描述了类似 BV 的症状，但第一个明确记录的病例发生在 1894 年。

症 状

约 50% 的 BV 女性无症状。常见症状包括阴道分泌物增多，气味像鱼。 分泌物通常呈白色或灰色。 排尿时可能有灼热感。

分泌物覆盖阴道壁，通常无明显刺激、疼痛或发红。有时出现轻微瘙痒。 相比之下，正常阴道分泌物在整个月经周期中的稠度和数量不同，排卵时最清晰：约在月经开始前 2 周。从业者认为 BV 在几乎一半的受影响女性无症状，其他人认为是误诊。

并发症

以前认为只是感染。未经治疗的细菌性阴道病可能导致对包括 HIV 在内的性传播感染和妊娠并发症的易感性增加。

已经表明，与无 BV 的女性相比，患有细菌性阴道病 (BV) 的 HIV 感染女性更容易将 HIV 传播给性伴侣。有证据表明 BV 与 HIV/AIDS 等性传播感染的发病率增加有关。 BV 与高达 6 倍的 HIV 脱落有关。 BV 是病毒脱落和单纯疱疹病毒 2 型感染的危险因素。 BV 可能会增加感染或重新激活人乳头瘤病毒 (HPV) 的风险。

此外，细菌性阴道病无论是预先存在的还是获得性，都可能增加妊娠并发症风险，尤其是早产或流产。患有 BV 的孕妇发生绒毛膜羊膜炎、流产、早产、胎膜早破和产后子宫内膜炎的风险更高。 接受体外受精治疗的 BV 女性植入率较低，早期妊娠丢失率较高。

原 因

健康的阴道微生物群由既不会引起症状或感染，也不会对怀孕产生负面影响的物种组成。它主要以乳酸菌为主。 BV 的定义是阴道微生物群不平衡，乳酸杆菌数量下降。虽然感染涉及许多细菌，但据信大多数感染始于阴道加德纳菌 (Gardnerella vaginalis) 产生的生物膜，使其他机会性细菌得以繁殖。

发生 BV 的主要风险之一是冲洗，会改变阴道微生物群并使女性易患 BV。由于这个原因和其他原因，美国卫生与公众服务部和各种医疗机构强烈反对冲洗。

BV 是盆腔炎、艾滋病毒、性传播感染 (STI) 以及生殖和产科疾病或负面结果的危险因素。尽管 BV 可能与性活动有关，但没有明确的性传播证据。性不活跃的人有可能患上细菌性阴道病。

此外，亚临床缺铁可能与妊娠早期的细菌性阴道病有关。 2006 年 2 月发表在《美国妇产科杂志》上的一项纵向研究表明，即使考虑到其他风险因素，心理社会压力和细菌性阴道病之间的联系仍然存在。接触杀精剂 nonoxynol-9 不会影响发生细菌性阴道病的风险。

诊 断

诊断细菌性阴道病，应从阴道内部获取拭子检测：

  ♦ 革兰氏染色  显示乳酸杆菌的消耗和阴道加德纳菌的过度生长。细菌性阴道病通常通过阴道分泌物的革兰染色来证实。

  ♦ 湿装  特有的“鱼腥味”气味。该测试称为气味测试，通过将少量氢氧化钾添加到含有阴道分泌物的显微镜载玻片中来进行。特征性的鱼腥味被认为是阳性气味测试，提示细菌性阴道病。

  ♦ 酸度损失  为了控制细菌生长，阴道通常呈微酸性，pH 值为 3.8–4.2。将排出物的拭子放在石蕊试纸上以检查其酸度。大于 4.5 的 pH 值被认为是碱性的，提示细菌性阴道病。

  ♦ 湿贴片  存在线索细胞。与气味测试类似，线索细胞的测试是通过将一滴氯化钠溶液放在含有阴道分泌物的载玻片上来进行的。如果存在，线索细胞可以在显微镜下可视化。它们之所以如此命名，是因为它们为放电背后的原因提供了线索。这些是涂有细菌的上皮细胞。

细菌性阴道病的鉴别诊断包括以下内容：

  ♦ 正常白带

  ♦ 念珠菌病（鹅口疮或酵母菌感染）

  ♦ 滴虫病，由阴道毛滴虫引起的感染

  ♦ 需氧性阴道炎

美国疾病控制中心 (CDC) 将性传播感染定义为“由病原体引起的各种临床综合征和感染，这些病原体可以通过性活动获得和传播。” 但 CDC 并未明确将 BV 确定为性传播感染。

阿姆塞尔标准 Amsel criteria

在临床实践中，可以使用 Amsel 标准诊断 BV：

  1 .稀、白、黄、均匀排出

  2 .显微镜下线索细胞

  3 .阴道液 pH > 4.5

  4. 加入碱 10% 氢氧化钾 (KOH) 溶液时释放出鱼腥味

至少应具备 4 个标准中的 3 个才能确诊。 Amsel 标准修改接受 2 个而不是 3 个因素存在，且认为具有同样诊断意义。

革兰氏染色

另一种方法是使用符合 Hay/Ison 标准或 Nugent 标准的革兰染色阴道涂片。 Hay/Ison 标准定义如下：

1 级（正常）：乳酸杆菌形态类型占主导地位。

2 级（中级）：存在一些乳酸杆菌，但也存在加德纳菌或 Mobiluncus 形态型。

3 级（细菌性阴道病）：主要是 Gardnerella 和/或 Mobiluncus 形态类型。 很少或没有乳酸杆菌。 （Hay 等，1994）

阴道加德纳菌 (Gardnerella vaginalis) 是 BV 的罪魁祸首。 阴道加德纳菌是短的革兰氏变异杆（球杆菌）。 因此，线索细胞和革兰氏可变球杆菌的存在是细菌性阴道病的指示或诊断。

预 防

建议降低风险的一些步骤包括：不冲洗、避免性行为或限制性伴侣的数量。

一项评论得出结论，益生菌可能有助于防止再次发生。 另一项审查发现，虽然有初步证据，但不足以推荐将其用于此目的。

早期证据表明，对男性伴侣进行抗生素治疗可以重建男性泌尿生殖道的正常微生物群并防止感染复发。 然而，2016 年 Cochrane 评价发现高质量证据表明，治疗患有细菌性阴道病的女性的性伴侣对受影响女性的症状、临床结果或复发没有影响。 它还发现，这种治疗可能导致接受治疗的性伴侣报告不良事件增加。

西式治疗

抗生素

治疗通常使用抗生素甲硝唑或克林霉素。 既可口服，也可阴道内，具有相似功效。 约 10% 到 15% 在第 1 疗程抗生素治疗后没有改善，且已记录到高达 80% 的复发率。 尽管含雌激素的避孕药会减少复发，但复发率会随着治疗前/治疗后相同伴侣的性活动和避孕套使用不一致而增加。 妊娠 22 周前出现 BV 症状的孕妇服用克林霉素者，妊娠 37 周前早产的风险较低。

其他可能起作用的抗生素包括大环内酯类、林可酰胺、硝基咪唑和青霉素。

细菌性阴道病不视为性传播感染，不建议对患有细菌性阴道病的女性的男性性伴侣治疗。

益生菌

2009 年的 Cochrane 综述发现，益生菌可用于治疗 BV 的证据尚不充分。 2014 年的审查得出同样的结论。 2013 年的一项审查发现一些证据支持在怀孕期间使用益生菌。 BV 的首选益生菌是那些在阴道内给予的含有高剂量乳酸杆菌（约 109 CFU）的益生菌。阴道内给药优于口服。延长重复疗程似乎比短期疗程更有希望。

市售乳酸杆菌益生菌缺乏有效性可能是因为多数实际上并不含有阴道乳酸杆菌菌株。 LACTIN-V 是一种活的生物药物，含有对阴道重要的卷曲乳杆菌，正在开发用于治疗细菌性阴道病和复发性尿路感染。已显示出在显著减少抗生素治疗后细菌性阴道病复发方面的初步有效性。 LACTIN-V 尚未获得食品和药物管理局 (FDA) 的批准或市售。

防腐剂

如果上行感染的风险较低（怀孕之外和没有上生殖道感染病史的免疫功能正常者），可以使用局部防腐剂，例如地喹氯铵、聚甲酚磺醛、hexetidine 或聚维酮碘阴道栓剂。 一项研究发现，使用过氧化氢 (3%) 阴道冲洗有轻微改善，但远低于使用口服甲硝唑。 阴道内硼酸联合其他药物可能有助于治疗复发性 BV。 TOL-463 是用乙二胺四乙酸 (EDTA) 增强的硼酸制剂，正在开发作为治疗 BV 的阴道内药物，并已显示初步疗效。

中医辩证治疗

1. 脾阳虚证

    症状：带下量多，颜色白或淡黄，质地稀薄，神疲倦怠，四肢不温，舌质淡，舌苔白腻，脉缓弱。

    治疗原则：健脾益气，升阳除湿。

2. 肾阳虚证

    症状：带下量多，颜色白清冷，淋漓不断，头晕耳鸣，腰疼如折，畏寒肢冷，小腹冷痛，大便塘薄，舌质淡，舌苔薄白，脉沉迟。

    治疗原则：温肾助阳，固涩止带。

3. 湿热证

    症状：带下量多，黏有臭味，伴有阴部瘙痒，小腹疼痛，阴中灼痛，口苦咽干，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。

    治疗原则：清热利湿止带。

4. 湿毒蕴结证

    症状：带下量多，黄绿如脓，臭秽难闻，小腹疼痛，小便黄，舌红，舌苔黄腻，脉滑数。

    治疗原则：清热解毒除湿。

5. 肝肾阴虚证

    症状：肝肾不足，精血亏虚，导致外阴失养，出现阴痒、带下色黄等症状。

    治疗原则：滋阴清热。

6. 肝经郁热证

    症状：肝气郁结，气滞血瘀，时间久了就会化热，导致阴部湿热。症状多见带下黄绿、胁肋胀痛、情绪烦躁。

    治疗原则：疏肝解郁。

7. 脾虚湿盛证

    症状：素体脾阳不足或劳倦伤脾，导致水湿运化无力，湿浊下注前阴。表现为带下色白质稀、阴部坠胀，伴有食欲不振。

    治疗原则：健脾化湿。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

流行病学

细菌性阴道病是育龄妇女最常见的阴道感染。 在任何特定时间受影响的女性百分比在 5% 到 70% 之间变化。 细菌性阴道病在非洲部分地区最常见，在亚洲和欧洲最不常见。 在美国，大约 30% 的 14 至 49 岁的人受到影响。 一个国家内不同种族群体之间的费率差异很大。