男   性   乳   腺   癌

赵砚峰 2023/4/2 写于滁州

概 述

男性乳腺癌（男性乳房肿瘤）是罕见的男性肿瘤，起源于乳房。 许多患有乳腺癌的男性遗传 BRCA 突变，但还有其他原因，包括酒精使用障碍以及接触某些激素和电离辐射。

由于病理与女性乳腺癌相似，因此评估和治疗依赖于女性患者制定的经验和指南。目前尚不清楚最佳治疗方法。

病理学

与女性一样，浸润性导管癌是最常见的类型。 虽然已经描述导管内癌、炎性癌和乳头佩吉特氏病，但在男性中尚未发现原位小叶癌。男性乳腺癌像女性乳腺癌一样通过淋巴管和血流传播。 因此，男性和女性的乳腺癌 TNM 分期系统相同。

病变大小和淋巴结受累决定预后； 因此没有淋巴结受累的小病灶预后最好。 需要报告雌激素受体和孕激素受体状态以及 HER2/neu（人类表皮生长因子受体 2）基因扩增可能会影响治疗选择。 约 85% 的男性乳腺癌为雌激素受体阳性，70% 为孕激素受体阳性。

诊 断

通常自我检查会发现乳房有肿块，需要进一步检查。其他不太常见的症状包括乳头溢液、乳头内陷、乳房肿胀或皮肤损伤（如溃疡）。

超声和乳房 X 线照相术可用于进一步定义。可以通过针活检检查肿块，将细针放入肿块中以提取一些组织，或者通过切除活检在局部麻醉下进行小皮肤切割并去除肿块。并非男性乳房中所有可触及的病变都是癌性，例如活检可能会显示良性纤维腺瘤。

芬兰的一项更大研究中，男性乳腺癌病变的平均大小为 1.8 厘米。除组织学检查外，还进行雌激素和孕激素受体研究。此外，HER2 测试用于检查生长因子蛋白。在活性癌细胞中的活性可以增加，并有助于确定单克隆抗体疗法（即曲妥珠单抗）是否有用。

男性乳腺癌可以在治疗后局部复发，也可以转移。

分 期

I 期

  I 期是浸润性乳腺癌，肿瘤不超过 2 cm，没有淋巴结受累。

II 期

  II 期包括 II A 和 IIB 期。

  II A期

  以下 3 项中的 1 项适用：

  T0 或 T1、N1（但不是 N1mi）、M0：肿瘤直径小于或等于 2 厘米（或未发现）（T1 或 T0），并且：

  已扩散至 1 至 3 个腋窝淋巴结 (N1a)，但未扩散至远处部位 (M0)，或

  在前哨淋巴结活检 (N1b) 中在内乳淋巴结中发现少量癌，但在远处部位 (M0) 中未发现，或

  已扩散到 1 到 3 个腋窝淋巴结，在前哨淋巴结活检 (N1c) 的内乳淋巴结中发现微量癌，但没有扩散到远处部位 (M0)，或

  T2、N0、M0：肿瘤大于 2 厘米且小于 5 厘米 (T2)，尚未扩散到淋巴结 (N0) 或远处部位 (M0)。

  II B 期

  以下任一情况适用：

  T2、N1、M0：肿瘤大于 2 厘米且小于 5 厘米（T2）。已扩散到 1 到 3 个腋窝淋巴结和/或在前哨淋巴结活检 (N1) 的内乳淋巴结中发现少量癌。尚未传播到远处（M0），或

  T3、N0、M0：肿瘤大于 5 厘米，但未长入胸壁或皮肤（T3）。没有扩散到淋巴结 (N0) 或远处部位 (M0)。

III 期 分为 3 个子类别：

  III A，有腋窝淋巴结聚集在一起或附着在其他结构。

  IIIB，肿瘤已扩散到胸壁或皮肤，并可能累及腋窝和/或胸骨淋巴结。

  III C，肿瘤已扩散到胸壁或皮肤，锁骨下方或上方的淋巴结受累。

IV 期  适用于转移性乳腺癌；通常累及肺、肝、骨或脑。

与女性乳腺癌的区别

男性和女性乳腺癌在症状、生理和心理反应以及保健经验方面存在显着差异。 由于乳房较小，男性更容易发现病变； 然而，缺乏认识可能会推迟就医。 男性乳房发育症的存在可能掩盖这种情况。 男性的诊断时间较晚（平均为 67 岁），而女性的平均年龄为 63 岁。男性的病变较少，因为它们不必走很远就可以渗入皮肤、乳头或肌肉组织。因此，男性的病变往往更严重。几乎一半的男性乳腺癌患者处于 III 期或 IV 期。在家族性病例中，男性 BRCA2 携带者的风险更高，而不是 BRCA1 携带者。由于男性乳腺癌发生率相对较低，故缺乏随机研究。

西式治疗

治疗在很大程度上遵循为绝经后乳腺癌的管理设定模式。 最初的治疗是手术，包括改良的根治性乳房切除术和腋窝清扫术或乳房肿瘤切除术和放射治疗，治疗效果与女性相似。 此外，乳房切除术和前哨淋巴结活检也是治疗选择。 在患有淋巴结阴性肿瘤的男性中，在与患有淋巴结阴性乳腺癌的女性中相同的考虑因素下应用辅助治疗。类似地，对于淋巴结阳性肿瘤，男性使用与受影响女性相同的佐剂，即化疗加他莫昔芬和其他激素治疗，提高存活率。没有在男性中比较辅助选择的对照研究。绝大多数患有乳腺癌激素受体的男性中，激素受体研究呈阳性，这些情况通常用激素治疗。

局部复发的疾病通过手术切除或放疗联合化疗。 远处转移用激素疗法、化学疗法或两者的组合治疗。骨骼可能受到转移的影响或因激素治疗而减弱；双膦酸盐和降钙素可用于平衡这一过程并增强骨骼。

化疗和激素

环磷酰胺加甲氨蝶呤加氟尿嘧啶 (CMF)。

环磷酰胺加多柔比星加氟尿嘧啶 (CAF)。

曲妥珠单抗（单克隆抗体疗法）。

激素选择包括：

睾丸切除术

促性腺激素释放激素激动剂（GNRH 激动剂）有或没有完全雄激素阻断（抗雄激素）。

他莫昔芬用于雌激素受体阳性患者。

黄体酮

芳香酶抑制剂

中医辩证治疗

1. 气滞血瘀证

    症状：乳房肿块伴明显疼痛或刺痛感，舌质紫暗，脉象弦滑。

    治法：活血化瘀，理气消肿。

2. 肝肾阴虚证

    症状：乳房肿块伴潮热、盗汗、五心烦热，舌质红，脉象细数。

    治法：滋阴养肝，清热解毒。

3. 脾胃虚弱证

    症状：乳房肿块伴食少、倦怠，舌质淡，脉象细弱。

    治法：健脾和胃，益气养血。

4. 痰湿壅阻证

    症状：乳房肿块伴肥胖、面色苍白、舌苔厚腻，脉象滑。

    治法：化痰利湿，活血化瘀。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

调整年龄和分期后，男性乳腺癌的预后与女性相似。预后良好的是较小的肿瘤大小和局部淋巴结受累不存在或很少。激素治疗可能与潮热和阳痿有关。

发生率

约 1% 的乳腺癌发生在男性。 据估计，美国（US）每年诊断出约 2,140 例新病例，英国（UK）约 300 例。 美国每年的死亡人数约为 440 人（2016 年“但在过去 30 年中相当稳定”）。印度一项研究，病理学评论 1,200 名 (0.7%) 男性癌症诊断中有八名代表乳腺癌。 男性乳腺癌的发病率一直在增加，增加其他家庭成员患这种疾病的可能性。有兄弟患病的女性患乳腺癌的相对风险比有患病姐妹的女性高约 30%。肿瘤可以发生在广泛的年龄范围，通常出现在六七十岁的男性。

已知的风险因素包括辐射暴露、女性荷尔蒙（雌激素）暴露和遗传因素。药物、肥胖或肝疾病可能导致雌激素高暴露，遗传联系包括近亲女性乳腺癌的高患病率。 酒精使用障碍与男性乳腺癌有关。 患有 Klinefelter syndrome 的男性患男性乳腺癌的风险最高。男性 BRCA 突变携带者也被认为患乳腺癌的风险更高，约 10% 的男性乳腺癌病例携带 BRCA2 突变，而 BRCA1 突变占少数。