乳  腺  佩  吉  特  病

赵砚峰 2023/4/3 写于滁州

概 述

乳腺佩吉特病是恶性肿瘤，可有湿疹外观，皮肤变化涉及乳头。 是罕见疾病，占所有乳腺癌的 1% - 4.3%，由詹姆斯 佩吉特 (James Paget) 爵士于 1874 年首次描述。本病有时只看表面，实际是潜在乳腺癌。佩吉特细胞和潜在乳腺癌免疫组化显示更具侵袭性、富含 HER2 的乳腺癌分子亚型。

症状和体征

乳腺佩吉特病影响乳头和乳晕。通常只影响一侧乳房。 症状包括：

  ♦ 皮肤  第一症状通常是湿疹样皮疹。 乳头和乳晕皮肤发红、发痒和发炎。一段时间后，皮肤可能变成片状或鳞片状。

  ♦ 渗出  可能会从该区域渗出草黄色或血性分泌物。

  ♦ 感觉  有些患者有灼烧感。 这些症状通常发生在更晚期的阶段，皮肤严重破坏时往往会提示患者咨询。 50% 的患者出现乳房肿块。晚期可能导致刺痛、敏感性增加和疼痛。

  ♦ 乳头变化  乳头可能倒置。

  ♦ 乳房变化  乳房有或无肿块，可能出现发红、渗出和结痂，以及无法愈合的疼痛。

这些症状通常会影响乳头，然后扩散到乳晕，再后是乳房。 症状时好时坏。多数不去看医生，因为认为佩吉特病是轻微的接触性皮炎或湿疹。 肿块或皮肤刺激似乎超过一个月没有愈合表明需要专家关注。

病理生理学

乳腺佩吉特病以佩吉特细胞为特征。 佩吉特细胞是大细胞，具有清晰的细胞质（清晰的晕圈）和遍布表皮的偏心、深染细胞核。

关于这些细胞是否来自乳腺导管系统，或者这些细胞是否是原位恶性转化的结果，存在争议。

根据迁移理论，导管原位癌细胞迁移到输乳窦和乳头皮肤。 癌细胞破坏正常的上皮屏障，细胞外液积聚在皮肤表面，导致乳晕皮肤结痂。

诊 断

推荐乳房 X 光检查和活检以确认诊断，细胞病理学也有帮助。由于佩吉特病与皮炎和湿疹相似，因此难以诊断；即使在导管原位癌手术后的患者。湿疹往往首先影响乳晕，然后是乳头，佩吉特则从乳头蔓延。

在体格检查期间，医生会检查乳房的异常区域，尤其是乳头和周围皮肤外观以及是否有肿块或增厚区。

用于诊断佩吉特病的常见检测是活检，从受影响区域取出组织样本，然后由病理学家在显微镜下检查，病理学家通过染色组织以识别特定细胞（免疫组织化学）将佩吉特细胞与其他细胞类型区分开。可以使用 CD138 和 p53，在佩吉特病中均为阳性，托克细胞 (Toker cells) 均为阴性，托克细胞是正常上皮细胞，细胞质清晰，很难与佩吉特病区分。此外，>90% 的病例佩吉特细胞 CK7 染色呈阳性。同样，GATA3 和 HER-2 在约 90% 的病例中表达，可用于确诊，包括 CK7 阴性佩吉特病。

也可在显微镜下检查乳头溢液样本以确定是否存在佩吉特细胞。

印迹或刮擦细胞病理学可能有用：从受影响的区域刮取细胞，或压在载玻片显微镜下检查。

平均而言，在做出诊断之前，女性可能会出现 6 - 8 个月体征和症状。

西式治疗

佩吉特乳腺病是乳腺癌。治疗通常包括乳房肿瘤切除或乳房切除以手术切除肿瘤。化疗和/或放疗可能必要，但具体治疗通常取决于潜在乳腺癌特征。

浸润性癌或原位广泛导管癌主要采用改良的根治性乳房切除术治疗。该程序包括切除乳房、胸部肌肉上的衬里和腋下的部分淋巴结。在非侵袭性癌症的情况下，会进行简单的乳房切除术，其中仅切除胸部肌肉内衬的乳房。

尚未扩散到乳头和周围区域的癌通常接受保乳手术或乳肿瘤切除。通常在实际手术后接受放射治疗以防复发。保乳手术包括切除乳头、乳晕和受癌影响的乳房部分。

多数情况下，辅助治疗是治疗方案的一部分。此种类型的治疗通常用于癌患者，以防疾病潜在复发。是否需要辅助治疗取决于癌的类型以及癌细胞是否已扩散到淋巴结。佩吉特病常见辅助治疗类型是保乳手术后放射治疗。

辅助治疗也包括抗癌药物或激素治疗。激素治疗可减少体内激素的产生，或阻止激素刺激癌细胞生长，通常通过他莫昔芬和阿那曲唑等药物用于侵袭性癌。

中医辩证治疗

1. 肝气郁结，湿热内生证

    症状：病变部位多为乳房或腋窝处，呈现局限性红色浸润，境界清楚，甚至流水糜烂或溃疡形成，乳头内陷。脉弦滑或弦数，舌苔黄腻。

    治疗原则：疏肝解郁，清热利湿。

2. 肝气郁结，湿热下注证

    症状：病变部位以外生殖器、肛周为主，皮损同上型，脉弦数，苔黄腻。

    治疗原则：疏肝解郁，清利下焦湿热。

3. 气血亏虚证

    症状：病变处多有渗出结痂，或角化脱屑，病程长，数月至数年经久不愈。脉弦细，舌质淡红苔薄白。

    治疗原则：补益气血，解毒除湿。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

已经提出 3 个预后因素，即是否有可触及的肿块、淋巴结是否阳性以及是否存在潜在恶性肿瘤。如果没有这些，5 年和 10 年生存率分别为 85% 和 80%，辅助化疗甚至达到 95% 和 90%。如果有可触及的肿块，分别为 32% 和 31%，辅助化疗（40% 和 35%）。

阳性淋巴结与可触及肿块呈正相关并影响预后，现在 10 年后只有 28% 的存活率（与 79% 没有可触及肿块和未受影响的淋巴结相比）。淋巴结受累不会直接造成任何伤害，而只是全身扩散的指标。

此外，患有可识别的相关潜在乳腺肿瘤患者 5 年生存率为 38-40%，10 年生存率为 22-33%。乳腺佩吉特病和潜在癌患者的转移性乳腺癌死亡率为 61.3%，10 年累积生存率为33%。

流行病学

多数诊断患有乳头佩吉特病的患者年龄超过 50 岁，20 多岁诊断罕见。 诊断时女性平均年龄为 62 岁，男性为 69 岁。 女性和男性均罕见。