乳  腺  纤  维  囊  性  变

赵砚峰 2023/4/3 写于滁州

概 述

乳房纤维囊性变可出现疼痛、乳房囊肿和乳房肿块。 可描述为“肿块”或“面团状”。 在月经周期某时症状恶化。 与癌无关。

风险因素包括首次月经年龄小，生育晚或不生育。 诊断通常包括排除乳腺癌。 纤维囊性变包括乳腺纤维腺瘤、纤维化和乳头状瘤。

治疗包括合身胸罩和止痛药。 有时达那唑或他莫昔芬可用于止痛。 据估计，多达 60% 的女性受到影响。 30 至 50 岁的女性最常受到影响。

症状和体征

乳腺纤维囊性变特征是乳房出现纤维组织和块状鹅卵石质地。肿块光滑，有明确边缘，可自由移动。肿块最常见于乳房上部、外部（最靠近腋窝），也可遍布整个乳房。 患有纤维囊性改变的女性可出现与周期性肿胀相关的持续性或间歇性乳房疼痛或乳房触痛。乳房和乳头可能触痛或发痒。

症状与月经周期密切相关的周期性趋势。 症状往往在几天内达到高峰，严重者每个时期前几周，然后减小。 高峰期，乳房可感到饱满、沉重、肿胀和触感柔软。 没有发现与母乳喂养有关的并发症。

病理生理学

确切机制尚不完全清楚，已知与激素水平有关，因为这种情况通常在绝经后消退并且也与月经周期有关。接受激素替代疗法的绝经后妇女也报告纤维囊性乳房变化的症状，表明激素可能起作用。

纤维囊性乳房变化是累积过程，部分是由女性每月周期中正常的荷尔蒙变化引起的。这些激素中最重要的是雌激素、孕激素和催乳素。

这些激素通过导致细胞生长和繁殖直接影响乳房组织。许多其他激素如 TSH、胰岛素、生长激素和生长因子如 TGF-β 发挥放大或调节细胞生长的直接和间接作用。多年的这种波动最终会产生小囊肿和/或致密或纤维化组织区域。当女性 30 多岁时，通常会出现多个小囊肿和越来越严重的乳房疼痛。较大的囊肿通常在 35 岁以后才会出现。随着时间的推移，可能是由异常的生长信号驱动，这些病变可能会积累表观遗传、遗传和核型变化，例如激素受体的表达改变和杂合性的丧失。

可以区分纤维囊性乳房变化的几种变体，这些变体可能具有不同的原因和遗传倾向。腺病涉及小叶单位的异常计数和密度，而其他病变似乎主要源于导管上皮。

有初步证据表明，碘缺乏通过增强乳房组织对雌激素的敏感性而导致纤维囊性乳房变化。

诊 断

诊断主要基于排除乳腺癌。 乳头液体抽吸可用于对囊肿类型分类（并在一定程度上改善乳腺癌风险预测），但在实践中很少使用。 很少需要活检或细针穿刺。

纤维囊性乳腺病的诊断主要基于症状、临床乳腺检查和体格检查。 在此检查期间，医生会通过视觉和手动方式检查乳房中是否存在异常区域。 此外，还检查腋窝区域和下颈部淋巴结。 完整而准确的病史也有助于诊断这种情况。 如果患者的病史和体格检查结果与正常的乳房变化一致，则不考虑其他检查，否则将要求患者在几周后返回进行重新评估。 女性在自我检查时也可能发现乳房肿块。

影 像

为确定肿块是否为囊肿，可进行多项影像学检查。 身体检查期间发现异常乳房变化者，乳房 X 光检查通常是第一个需要进行的影像学检查。 诊断性乳房 X 光检查包括系列 X 射线，可提供乳房特定区域的清晰图像。

超声和 MRI 通常与乳房 X 光检查结合，可产生清晰的乳房图像，并清楚地区分充满液体的乳房囊肿和实性肿块。 超声和核磁共振检查可以更好地评估乳房致密组织； 因此，通常对 30 岁以下年轻患者。

活 检

乳房活检通常是用于确认疑似诊断的测试。在进行成像测试并发现乳房中有异常区域或肿块后，将下令进行乳房活检。该测试包括取出乳房组织样本，然后在显微镜下观察。分析组织样本的专家将能够得出乳房变化是良性还是恶性或是否存在乳房纤维囊性疾病的结论。

可以进行 4 种主要类型的乳房活检。当医生几乎可以确定肿块是囊肿时，通常会下令进行细针穿刺活检。该测试通常与超声波一起进行，超声波有助于将针头引导到小的或难以找到的肿块中。该过程是无痛的，它包括在触诊肿块时将一根细针插入乳房组织。

芯针活检通常在局部麻醉下并在医生办公室进行。此过程中使用的针头略大于细针活检所用的针头，因为该过程旨在取出一小块组织，然后将其送到实验室进行进一步检查。

一种新型的乳房活检是立体定向活检，它依靠 3D X 射线来引导无法触及肿块的针头活检。活检以类似的方式进行，通过使用针去除组织样本，但定位乳房的特定区域是通过两个不同角度的 X 射线对乳房进行的。手术活检是一种去除整个肿块或部分肿块以进行实验室分析的程序。这可能会很痛苦，需要在局部麻醉下进行。

西式治疗

多数有纤维囊性变且没有症状者不需要治疗，建议密切随访。

对于纤维囊性病症没有广泛接受的治疗或预防策略。 当需要治疗症状者，遵循与治疗周期性乳房疼痛相同的策略。

口服避孕药或激素替代治疗是否会改善或恶化良性乳房状况有争议。

一些小规模研究表明，纤维囊性病可以通过改变饮食（特别是通过减少咖啡因和相关甲基黄嘌呤摄入量或通过减少盐摄入量）和维生素补充剂改善。

初步证据表明，补充碘对患有纤维囊性乳房变化的女性有益。

中医辩证治疗

1. 肝郁气滞证

    症状：患者常表现为乳房胀痛，肿块随喜怒消长，伴有胸闷胁胀、心烦易怒等症状。

    病因：多因情志不舒，肝气郁结所致。

    治法：疏肝理气、散结止痛。

2. 痰瘀凝结证

    症状：乳房肿块质地较硬，伴有刺痛，舌暗有瘀斑。

    病因：多由痰湿内生，气血运行不畅，瘀阻乳络而成。

    治法：化痰软坚、活血化瘀

3. 冲任失调证

    症状：乳房肿块月经前加重，经后减轻，伴有腰膝酸软、月经失调。

    病因：由于冲任二脉失调，气血瘀滞。

    治法：调摄冲任、理气活血。

4. 肝肾阴虚证

    症状：主要表现为形体消瘦，面色晦暗，精神不振，偶尔可见午后低热，虚烦不眠，多梦等表现。多数患者可出现头晕、月经周期紊乱、乳房隐痛或胀痛，或有乳头溢液的表现，经前期症状加重或与月经周期无关。舌质红，舌苔薄白，脉沉细或细数。

    病因：多见于更年期妇女或素体肝肾不足的患者。

    治法：滋养肝肾、益气养血、扶正散结。

5. 气血两虚证

    症状：乳房肿块隐痛，面色无华，神疲乏力。

    病因：病程日久，耗伤气血。

    治法：益气养血、扶正散结。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

本症通常没有不良后果。 几乎所有病例在绝经后消退。 可能的并发症是由于在患有纤维囊性变女性中癌性肿瘤可能更难检测到。

特定部分病变的乳腺癌风险升高。除具有强烈乳腺癌家族史者，风险是 2 倍，非增殖性病变的风险没有增加。增生性病变也有约 2 倍风险。特别是，非典型增生与患乳腺癌的风险增加有关。非典型小叶增生与发生绝经前乳腺癌的风险最高，约为 5 倍，尤其是相对高风险。非典型导管增生与 2.4 倍的风险相关。相比之下，《新英格兰医学杂志》的一篇文章指出，对于有强烈乳腺癌家族史的女性，未来患乳腺癌的风险约会增加 1 倍，与组织学状态无关。文章进一步指出“该队列的乳腺癌相对风险为 1.56（95% 置信区间，1.45 至 1.68），并且这种增加的风险在活检后持续至少 25 年。与非典型性相关的相对风险为 4.24（95百分比置信区间，3.26 至 5.41），无非典型增生性病变的相对风险为 1.88（95% 置信区间，1.66 至 2.12），非增殖性病变的相对风险为 1.27（95% 置信区间，1.15 至 1.41）。 4808 名女性的乳腺癌家族史强度是独立于组织学发现的风险因素。无家族史和非增殖性发现的女性中未发现风险增加。在初次活检后的前 10 年，过多的癌症发生在同一乳房中，尤其是在非典型女性中。”

目前尚不清楚病变是乳腺癌的前兆还是仅表明风险增加，对于多数类型的病变，受影响和未受影响的乳房（侧）发生乳腺癌的机会几乎相同，表明风险因素只是巧合。对于非典型小叶增生，同侧乳腺癌的发病率很高，表明可能存在直接的致癌联系。

流行病学

文献中关于女性一生中纤维囊性乳房变患病率的估计数字差异很大，估计约 50% 至 60% 至约 60% 至 75% 的所有女性，患病率约为 30% 至 60%。这种情况在 30 至 50 岁的女性中最为常见。