乳腺炎

赵砚峰 2023/4/3 写于滁州

概述

乳腺炎是乳房炎症，通常与母乳喂养有关。症状通常包括局部疼痛和发红，伴发热和全身酸痛。发病迅速，通常发生在分娩的最初几个月内。并发症包括脓肿形成。

风险因素包括含乳不良、乳头皲裂、使用吸奶器和断奶。常见细菌是葡萄球菌和链球菌。诊断通常基于症状。超声可能有助于检测潜在脓肿。

通过适当母乳喂养技术预防。当存在感染时，推荐使用头孢氨苄等抗生素。通常应继续母乳喂养，排空乳房对愈合很重要。初步证据支持益生菌。约 10% 的母乳喂养女性受到影响。

类型

发生在母乳喂养者称为产褥期乳腺炎、哺乳期乳腺炎。发生在非母乳喂养者称为非产后或非哺乳期乳腺炎。极少数情况下，男性可发生乳腺炎。炎性乳腺癌的症状与乳腺炎相似，必须排除。

产褥期和非产褥期乳腺炎的症状相似，诱发因素和治疗有很大不同。

怀孕相关

产后乳腺炎是与怀孕、哺乳或断奶有关的乳房炎症。突出症状之一是乳房紧张和充血，认为是由乳管阻塞或乳汁过多引起。比较常见；估计范围取决于 5–33% 之间。约 0.4-0.5% 的母乳喂养母亲出现脓肿。

一些诱发因素已知，预测价值很小。看来，正确的母乳喂养技术、频繁母乳喂养和避免压力是最重要的影响因素。

轻度乳腺炎病例通常称为乳房肿胀；区别重叠，可能是任意或受地区差异的影响。

非怀孕相关

术语非产后乳腺炎描述与怀孕和母乳喂养无关的乳房炎性病变。本文包括对乳腺炎以及各种乳腺脓肿的描述。皮炎和毛囊炎等皮肤相关疾病是独立的实体。

非产后乳腺炎的名称使用并不十分一致，包括乳腺炎、乳晕下脓肿、导管扩张、导管周围炎症、Zuska 病等。

导管周围乳腺炎是非哺乳期乳腺炎的一种形式，其特征是乳晕下导管的炎症。虽然目前尚不清楚导管周围乳腺炎的病因，但预测可能与吸烟有关。这种情况主要见于年轻女性，但也可见于男性。

症状和体征

哺乳期乳腺炎通常只影响一侧乳房，且症状迅速发展。体征和症状通常突然出现，包括：

♦ 乳房触痛或温暖

♦ 全身不适或感觉不适

♦ 乳房肿胀

♦ 持续或哺乳时疼痛或烧灼感

♦ 皮肤发红，通常呈楔形

♦ 发热 101 F (38.3 C) 或更高

♦ 然后受影响的乳房会开始出现肿块和红色。

一些女性可能还会出现类似流感的症状，例如：

♦ 疼痛

♦ 发抖和发冷

♦ 感到焦虑或压力

♦ 疲劳

一旦患者认识到体征和症状组合，应立即与具有特殊母乳喂养能力的医疗保健提供者联系。多数女性首先出现类似流感症状，且在可能会注意到乳房的红色区域疼痛之后。此外，如果女性发现乳头有异常分泌物，如果乳房疼痛导致每天难以正常工作，或者有长时间、无法解释的乳房疼痛，则应该寻求医疗护理。

乳房脓肿

乳房脓肿是由各种原因在乳房中形成脓液集合。哺乳期乳房脓肿很少发生，多数来源引用约 0.4-0.5% 的母乳喂养妇女。已知的危险因素是 30 岁以上、初产和延迟分娩。未发现与吸烟状况相关；然而，这可能部分是因为选择母乳喂养的吸烟女性要少得多。抗生素在预防哺乳期脓肿方面未显示有效，可用于治疗继发感染（参见本文中关于治疗乳房脓肿的部分）。

输乳管角化鳞状化生可能在非产褥期乳晕下脓肿的发病机制中起类似作用。

原因

自 1980 年代以来，乳腺炎通常分为非传染性和传染性亚组。最近的研究表明，以此种方式划分可能并不可行。已经表明，母乳中潜在致病菌类型和数量与症状严重程度无关。此外，虽然在 Kvist 等人的研究中，只有 15% 的乳腺炎女性接受抗生素治疗，但均已康复，很少有症状复发。许多希望捐赠母乳的健康母乳喂养妇女的乳汁中含有潜在的致病菌，但没有乳腺炎症状。

风险因素

乳腺炎通常发生在没有正确从乳房中取出乳汁时。乳汁淤滞会导致乳房中的乳管阻塞，因为母乳没有得到正确和定期的表达。也有人认为，乳房受压可能会导致乳管阻塞，例如紧身衣服或过度限制的胸罩，尽管这种假设的证据很少。如果宝宝在喂奶时没有适当地贴在乳房上，或者宝宝不经常吃奶或无法从乳房中吸出乳汁，则可能会发生乳腺炎。

乳头上出现裂缝或溃疡会增加感染的可能性。紧身衣服或不合身的胸罩也可能会在压迫乳房时引起问题。鼻子里携带传染性病原体的婴儿有可能感染母亲；这一发现的临床意义仍然未知。

乳腺炎和乳房脓肿也可能是由对乳房的直接创伤引起的。这种伤害可能发生在例如体育活动期间或由于安全带受伤。

乳腺炎也可能由于乳房植入物或任何其他异物的污染而发展，例如在乳头穿孔后。在这种情况下，需要取出异物。

母乳喂养的女性有患乳腺炎的风险，尤其是如果她们有乳头疼痛或皲裂，或者在母乳喂养另一个婴儿之前曾患过乳腺炎。此外，如果女性仅使用一种姿势进行母乳喂养或佩戴紧身胸罩，则患乳腺炎的几率会增加，这可能会限制乳汁流动让哺乳婴儿含住乳房的困难也会增加患乳腺炎的风险。乳腺炎。患有糖尿病、慢性病、艾滋病或免疫系统受损的女性可能更容易患上乳腺炎。

感染

一些女性（约 15%）需要抗生素治疗感染，这种感染通常是由皮肤或婴儿口腔中的细菌通过乳头皮肤损伤或通过乳头开口进入乳管引起的。感染通常由金黄色葡萄球菌引起。通常与乳腺炎相关的传染性病原体是金黄色葡萄球菌、链球菌属。和革兰氏阴性杆菌，如大肠杆菌。沙门氏菌属、分枝杆菌属和真菌如念珠菌属和隐球菌属在极少数情况下被发现。

最近的研究表明，与几年前通常认为的相比，传染性病原体在发病机制中的作用要小得多。大多数检测到的病原体是非常常见的物种，它们是乳腺动物群的自然组成部分，简单地检测它们的存在不足以证明其致病作用。此外，有迹象表明抗生素治疗的影响可能很小，总体而言，没有足够的证据证实或反驳抗生素治疗哺乳期乳腺炎的有效性。

诊断

乳腺炎和乳房脓肿的诊断通常可以根据体格检查作出。医生还将考虑病情的体征和症状。

但是，如果医生不确定肿块是脓肿还是肿瘤，可以进行乳房超声检查。超声波可提供清晰的乳房组织图像，有助于区分单纯性乳腺炎和脓肿或诊断乳房深处的脓肿。该测试包括在乳房上放置一个超声波探头。

在感染性乳腺炎的情况下，可能需要培养以确定导致感染的微生物类型。培养物有助于确定将用于治疗疾病的特定类型的抗生素。这些培养物可以取自母乳或从脓肿中吸出的物质。

乳房 X 线照片或乳房活检通常在对治疗无反应的女性或非母乳喂养的女性身上进行。这种类型的测试有时会被要求排除一种罕见类型的乳腺癌的可能性，这种乳腺癌会导致类似于乳腺炎的症状。

鉴别诊断

乳腺癌可能与乳腺炎的症状同时出现或类似。只有完全消除症状和仔细检查才能排除乳腺癌的诊断。怀孕和哺乳的女性患乳腺癌的终生风险显着降低。乳腺炎发作似乎不会影响患乳腺癌的终生风险。然而，乳腺炎确实给乳腺癌的诊断带来了很大的困难，延误诊断和治疗会导致更糟糕的结果。乳腺癌可能与乳腺炎同时发生或不久后发展。必须调查所有在 5 周内未完全消失的可疑症状。

假设怀孕和哺乳期间的乳腺癌发病率与对照组相同。病程和预后也与年龄匹配的对照非常相似。然而，哺乳期间的诊断尤其成问题，常常导致诊断和治疗延误。

一些数据表明，在非产后乳腺炎发作后的一年内，非炎症性乳腺癌的发病率会增加，因此需要特别注意后续癌症预防筛查。到目前为止，只有短期观察的数据可用，无法判断总风险增加。由于本研究中出现乳腺炎和乳腺癌之间的时间非常短，因此认为炎症不太可能在致癌过程中发挥任何实质性作用，相反，一些癌前病变似乎可能会增加炎症的风险（增生导致导管阻塞，对细胞因子或激素过敏）或病变可能有共同的诱发因素。

一种非常严重的乳腺癌称为炎症性乳腺癌，其症状与乳腺炎（产褥期和非产褥期）相似。它是最具侵袭性的乳腺癌类型，死亡率最高。 IBC 的炎症表型被认为主要是由真皮淋巴管的侵袭和阻塞引起的，但最近表明 NF-κB 靶基因激活可能显着促进炎症表型。病例报告显示，炎症性乳腺癌症状可能在受伤或炎症后突然发作，使其更容易被误认为乳腺炎。还已知症状对黄体酮和抗生素有部分反应，此时不能排除对其他常见药物的反应。

西式治疗

哺乳期乳腺炎，通过母乳喂养经常排空双乳必不可少。同样重要的是为母亲和婴儿提供充足的液体供应。

对于患有轻度乳腺炎的母乳喂养妇女，在喂食前按摩和加热会有所帮助，因为这可能有助于疏通导管。然而，在更严重的乳腺炎病例中，热敷或按摩会使症状恶化，冷敷更适合控制炎症。

非产褥期乳腺炎通过药物治疗，可能需要抽吸或引流（具体参见乳晕下脓肿的治疗和肉芽肿性乳腺炎的治疗）。根据 BMJ 最佳实践报告，抗生素通常用于所有非产后乳腺炎病例，并用氟康唑等抗真菌剂替代抗生素。

深部真菌感染病例，皮质类固醇用于肉芽肿性乳腺炎（鉴别诊断为乳腺结核感染）。

在特发性肉芽肿性乳腺炎中，成功治疗包括侵入性外科手术或类固醇药物侵入性较小的治疗。

抗生素

在哺乳期乳腺炎，绝大多数情况下不需要抗生素，仅用于细菌感染。对于非严重感染者，建议使用双氯西林或头孢氨苄。严重感染者，建议使用万古霉素。抗生素治疗的时间范围为 5-14 天。截至 2013 年，抗生素的作用尚未得到很好研究。

乳腺脓肿

乳腺脓肿（或疑似脓肿）可通过超声引导下细针抽吸（经皮抽吸）或手术切开引流进行治疗；这些方法中的每一种都是在抗生素覆盖下进行的。在产褥期乳房脓肿的情况下，应尽可能继续从受影响的乳房进行母乳喂养。

对于小的乳房脓肿，超声引导下的细针抽吸（例如完全引流脓肿）被广泛认为是首选的初始治疗方法。

一种推荐的治疗方法包括抗生素、超声评估，如果存在液体，则使用 18 号针在超声引导下细针抽吸脓肿，在盐水灌洗下直至清除。然后将渗出液送去进行微生物分析，以鉴定病原体和确定其抗生素敏感性曲线，这反过来可能给出改变抗生素的指示。随访时，如果病情得到解决，则进行乳房 X 光检查；否则重复超声引导下的细针抽吸和灌洗和微生物分析。如果三到五次抽吸仍不能解决病情，则需要经皮引流并放置留置导管，并且只有在多次尝试超声引导引流失败时，手术切除发炎的输乳管（最好在急性情节结束）。然而，值得注意的是，即使切除受影响的导管也不一定能防止复发。

与产褥期乳腺脓肿相比，非产褥期乳腺脓肿的复发率更高。非产后乳房脓肿与糖尿病（DM）之间存在高度的统计学相关性。在此基础上，最近有人建议对患有此类脓肿的患者进行糖尿病筛查。

尽管有许多关于治疗乳房脓肿的建议，但 2015 年的一项审查发现，针吸是否与切开引流相当，或者是否应该对接受切开引流的女性普遍给予抗生素的证据不足。

中医辩证治疗

1.气滞热壅证 (初起阶段)

症状：乳汁瘀积结块，皮色不变或微红，肿胀疼痛；伴有恶寒发热，头痛，周身酸楚，口渴，便秘；苔薄，脉数。

治法：疏肝清胃，通乳消肿。

2.热毒炽盛证 (成脓阶段)

症状：乳房肿痛，皮肤焮红灼热，肿块变软，有应指感；伴壮热不退；舌红，苔黄腻，脉洪数。

治法：清热解毒，托里透脓。

3.正虚毒恋证 (溃后阶段)

症状：溃脓后乳房疼痛减轻，红肿消退，全身症状好转，为顺证。溃脓或切开排脓后引流不畅，红肿热痛不消，出现“传囊乳痈”；或乳汁从创口出，出现乳漏。

治法：益气和营托毒。

中医辨证论治

辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

“八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预后