脑 转 移 癌    脑 转 移 瘤

赵砚峰 2023/4/16 写于临泉

概 述

脑转移瘤是从身体其他部位转移到脑部的肿瘤，也称为继发性脑肿瘤。 转移通常与肿瘤原始部位为同种癌细胞类型。 转移是脑肿瘤的常见原因，起源于脑的原发性肿瘤不太常见。 转移到脑部的原发性肿瘤最常见的是肺癌、乳腺癌、结肠癌、肾癌和皮肤癌。 患者最初肿瘤治疗后数月甚至数年可能发生脑转移。 脑转移瘤的预后较差，现代治疗方法允许患者在诊断后存活数月甚至数年。

症状和体征

由于大脑的不同部位负责不同功能，因此症状因脑内转移部位的不同而有所不同。出现神经或行为改变的肿瘤患者应考虑脑转移。

脑转移引起各种症状。 神经系统症状通常是由颅内压升高引起，严重者导致昏迷。最常见的神经系统症状包括：

  ♦ 新发头痛：约一半脑转移患者出现头痛，尤其是那些肿瘤多者。

  ♦ 感觉异常：患者经常出现偏瘫，或身体一侧无力，通常是邻近脑组织受损的结果。

  ♦ 共济失调：小脑转移者，空间意识和协调能力障碍。

  ♦ 癫痫发作：如果出现，通常表明大脑皮层受累。

原 因

纪念斯隆-凯特琳癌症中心 Memorial Sloan–Kettering Cancer Center 接受治疗的 2,700 名患者病例系列，常见脑转移来源是：

  ♦ 肺癌 48%

  ♦ 乳腺癌 15%

  ♦ 泌尿生殖道癌症 11%

  ♦ 骨肉瘤 10%

  ♦ 黑色素瘤 9%

  ♦ 头颈癌 6%

  ♦ 神经母细胞瘤 5%

  ♦ 胃肠道癌，尤其是结直肠癌和胰腺癌 3%

  ♦ 淋巴瘤 1%

肺癌和黑色素瘤最有可能出现多发转移，乳腺癌、结肠癌和肾癌更可能出现单一转移。

诊 断

需要脑成像（神经成像，如 CT 或 MRI）确定是否存在脑转移。 特别是，对比增强 MRI 是诊断脑转移的最佳方法，尽管检测主要通过 CT 完成。 通常建议进行活检以确认诊断。

脑转移的诊断通常遵循系统性肿瘤诊断。 有时，脑转移瘤与原发性肿瘤同时诊断或在发现原发性肿瘤之前诊断。

恶性黑色素瘤引起的脑转移，由于黑色素在脑中沉积，MRI 成像显示高 T1 和低 T2。 磁敏感加权成像（SWI），与乳腺癌引起的脑转移相比，通常显示异常 SWI 低信号比例更大。

西式治疗

脑转移的治疗主要是姑息性，治疗目标是减轻症状和延长生命。 然而，对于一些患者，尤其是年轻、健康者，可能尝试积极的治疗，包括最大切除的开颅手术、化疗和伽玛刀治疗。

对症治疗

脑转移患者通常引起严重衰弱症状。 治疗主要包括：

  ♦ 皮质类固醇  皮质类固醇治疗对于所有脑转移患者必不可少。该药可防止脑水肿发展，治疗其他神经系统症状，如头痛、认知功能障碍和呕吐。地塞米松是首选皮质类固醇。虽然开始使用皮质类固醇后 24 至 72 小时内神经系统症状可能改善，但脑水肿可能在 1 周内不会改善。此外，患者可能出现药物的不良副作用，例如肌病和机会性感染，可通过减少剂量缓解。

  ♦ 抗惊厥药  抗惊厥药应用于出现癫痫发作的脑转移患者，由于存在癫痫持续状态和死亡风险。推荐使用包括拉莫三嗪和托吡酯在内的新一代抗惊厥药，副作用相对有限。脑转移患者尚未经历癫痫发作时，不建议预防性给予抗癫痫药。

放 疗

放射治疗在脑转移瘤的治疗中起着至关重要的作用，包括全脑照射、分割放射治疗和放射外科治疗。 全脑照射用作多发性病变患者的主要治疗方法，单个且可触及的肿瘤，也可与手术切除一起使用。 然而，通常引起严重副作用，包括放射性坏死、痴呆、中毒性白质脑病、部分或完全脱发、恶心、头痛和中耳炎。 儿童这种治疗可能会导致智力迟钝、精神障碍和其他神经精神影响。 2021 年对脑转移瘤放射治疗的系统评价结果发现，尽管对放射治疗进行大量研究，但几乎没有证据表明比较有效性和以患者为中心的结果，如生活质量、功能状态或认知影响。

手 术

脑转移瘤通常在可触及情况下通过手术治疗。 与单独全脑照射相比，手术切除后进行立体定向放射外科手术或全脑照射可提高生存率。因此，只有 1 处转移性脑病灶和全身性疾病受控或有限的患者，预期寿命至少为 3 个月且表现状态良好。

化 疗

由于化疗药物很难穿透血脑屏障，化疗很少用于治疗脑转移瘤。然而，一些肿瘤，如淋巴瘤、小细胞肺癌和乳腺癌可能对化疗高度敏感，可用于治疗这些肿瘤颅外转移。使用化疗治疗来自小细胞肺癌的脑转移有效性和安全性尚不清楚。脑转移瘤的实验性治疗是鞘内化疗，是通过腰椎内注射将化疗药物输送到脑脊液。目前治疗脑转移瘤的研究包括创造新的药物分子以有效靶向血脑屏障，研究肿瘤与各种基因之间的关系。 2015 年，美国 FDA 批准 Alecensa 用于特定类型的非小细胞肺癌（NSCLC；ALK 阳性）患者，此种肿瘤通常转移到大脑，之后病情恶化使用或无法服用克唑替尼者。

免疫治疗

免疫治疗，例如单独使用抗 PD-1 或与抗 CTLA-4 联合使用，似乎对一些脑转移患者有效，特别是这些患者无症状、稳定且先前未治疗。

中医辩证治疗

1. 痰湿壅盛证

    症状：恶心、呕吐、痰多、耳鸣、半身不遂等。

    治疗原则：化痰散结，活血化瘀。

2. 热毒壅盛证

    症状：炎症反应明显或肿块突出，伴头痛、发热等。

    治疗原则：清热解毒，抗癌散结。

3. 气滞血瘀证

    症状：病灶压迫引发头痛或供血异常，伴肢体麻木、舌质紫暗等。

    治疗原则：活血化瘀，通经活络。

4. 肝肾阴虚证

    症状：头痛、头晕、视力下降、痰多、情绪激动、四肢麻木等。

    治疗原则：滋补肝肾，化痰散结。

5. 脾虚痰湿证

    症状：恶心、呕吐、痰多、乏力、食欲不振等。

    治疗原则：健脾化痰，祛湿散结。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

脑转移预后可变； 取决于原发性肿瘤的类型、患者、是否存在颅外转移以及脑转移部位和数量。 未接受治疗者，平均生存期为 1-2 月。 没有颅外转移、年龄小于 65 岁的患者，以及仅脑部有单一转移者预后好得多，中位生存率可达 13.5 个月。脑转移可起源于各种不同原发性肿瘤，卡诺夫斯基表现评分 (Karnofsky performance score) 用于更具体预后。