脑    膜    瘤

赵砚峰 2023/4/16 写于临泉

概 述

脑膜瘤通常是生长缓慢的肿瘤，由脑膜、大脑和脊髓周围的膜层形成。 症状取决于位置，由于肿瘤压迫附近组织发生。许多病例从未出现症状。偶尔会出现癫痫、痴呆、说话困难、视力问题、一侧无力或膀胱失控。

风险因素包括暴露于电离辐射，例如在放射治疗期间、该病的家族史和 2 型神经纤维瘤病。截至 2014 年，似乎与手机使用无关。 似乎能够由许多不同类型的细胞形成，包括蛛网膜细胞。诊断通常通过医学成像。 

如果没有症状，可能只需要定期观察。 多数导致症状的病例可以通过手术治愈。 完全去除后，复发率低于 20%。如果无法进行手术或无法切除所有肿瘤，则放射外科手术可能会有所帮助。 尚未发现化疗有用。 小部分快速增长并与预后差的结果相关。

症状和体征

小肿瘤（例如，<2.0 cm）通常是尸检偶然发现，不引起症状。 较大的肿瘤可能会引起症状，具体取决于大小和位置。

  ♦ 局灶性癫痫发作可能是由覆盖大脑的脑膜瘤引起。

  ♦ 腿部进行性痉挛性无力和失禁可能是由覆盖在矢状旁额顶叶区域的肿瘤引起。

  ♦ 外侧导水管肿瘤可能会导致运动、感觉、失语和癫痫症状，具体取决于位置。

  ♦ 最终会出现颅内压升高，但发生率低于神经胶质瘤。

  ♦ 如果相关压力导致第 3 和/或第 6 神经麻痹，则可能是复视（复视）或瞳孔大小不均症状。

原 因

脑膜瘤的原因尚不清楚。 多数病例是散发，随机出现，而有些是家族性。接受过辐射的人，尤其是头皮接受过辐射的人，更容易患脑膜瘤，脑损伤的人也是如此。 来自广岛的原子弹爆炸幸存者患脑膜瘤的频率高于一般情况，越靠近爆炸地点，发生率越高。牙科 X 光片与脑膜瘤风险增加相关，特别是对于过去经常接受牙科 X 光片检查的人，当时牙科 X 光片的 X 线剂量高于现在。

体内脂肪过多会增加风险。 

2012 年的一项审查发现，使用手机与脑膜瘤无关。

患有 2 型神经纤维瘤病 (NF-2) 的人有 50% 的机会患一种或多种脑膜瘤。

92% 的脑膜瘤是良性。百分之八是非典型的或恶性。

遗传学

脑膜瘤最常见的基因突变（~50%）是染色体 22q 神经纤维瘤病 2 基因（merlin）的失活突变。 TRAF7 突变存在于约四分之一的脑膜瘤。 

TRAF7、KLF4、AKT1 和 SMO 基因的突变通常在良性颅底脑膜瘤中表达。 NF2 的突变通常在位于大脑和小脑半球的脑膜瘤中表达。

病理生理学

脑膜瘤起源于蛛网膜细胞，其中大部分位于静脉窦附近，这是脑膜瘤形成最常见的部位。 最常附着在额叶和顶叶的上矢状面上方、沿蝶骨嵴、嗅沟、外侧裂区、沿大脑镰小脑、桥小脑角和脊髓的硬脑膜。 肿瘤通常是灰色，界限清楚，呈现出所占据的空间的形式。 通常是圆顶形，底部位于硬脑膜。

部 位

  ♦ 纵裂/大脑镰（25%）

  ♦ 大脑表面（19%）

  ♦ 蝶骨嵴 (17%)

  ♦ 鞍上 (9%)

  ♦ 后颅窝 (8%)

  ♦ 嗅沟 (8%)

  ♦ 中颅窝/三叉神经腔 (4%)

  ♦ 小脑幕 (3%)

  ♦ 环周 (3%)

其他不常见的位置是侧脑室、枕骨大孔和眼眶/视神经鞘。脑膜瘤也可能以脊髓肿瘤的形式出现，女性多于男性。 这种情况在西方国家比亚洲国家更常见。

脑膜瘤组织学细胞相对均匀，有相互环绕趋势，形成螺旋体和砂粒体（层状钙化核）。因此，也有钙化趋势并且高度血管化。

脑膜瘤通常认为是可以通过手术切除的良性肿瘤，但大多数复发性脑膜瘤对应于组织学良性肿瘤。 这些良性复发性脑膜瘤的代谢表型表明具有类似于在非典型脑膜瘤中观察到的侵袭性代谢。

诊 断

脑膜瘤很容易通过对比 CT、钆磁共振成像和动脉造影可视化，所有这些都归因于脑膜瘤是轴外的和血管化。

使用腰椎穿刺获取脊髓液时，通常会发现脑脊液蛋白水平升高。

尽管多数脑膜瘤是良性，但可能有恶性表现。 脑膜瘤的分类基于 WHO 分类系统。

  ♦ 良性 (I 级) – (90%) – 脑膜上皮性、纤维性、过渡性、砂粒性、成血管性

  ♦ 非典型 (II 级) – (7%) – 脊索样、透明细胞、非典型 (包括脑浸润)

  ♦ 间变性/恶性 (III 级) – (2%) – 乳头状、横纹肌样、间变性 (最具侵袭性)

2008 年对后两类（非典型和间变性脑膜瘤病例）的回顾中，发现非典型脑膜瘤的平均总生存期为 11.9 年，间变性脑膜瘤为 3.3 年。非典型脑膜瘤的平均无复发生存期为 11.5 年，间变性脑膜瘤为 2.7 年。 

恶性间变性脑膜瘤具有侵袭性。虽然间变性脑膜瘤比其他两种类型有更高的远处转移机会，但脑膜瘤转移的总体发生率仅为 0.18%；认为罕见。 即使按照一般规则，神经系统的肿瘤（脑肿瘤）由于血脑屏障不能转移到体内，间变性脑膜瘤可以。虽然它们在脑腔内，但脑膜瘤往往与血管相连。因此，肿瘤细胞可以逃逸到血液中，这就是为什么脑膜瘤在转移时经常出现在肺部周围。

间变性脑膜瘤和血管外皮细胞瘤很难区分，即使通过病理学手段，因为它们看起来很相似，特别是如果第一次出现的是脑膜肿瘤，且两个肿瘤都发生在相同类型的组织中。

虽然通常是良性，但由于位置，“斜坡”脑膜瘤通常在未经治疗的情况下致命。直到 1970 年代，这种类型的脑膜瘤还没有可用的治疗方法，但是从那时起，已经发展一系列手术和放射治疗。然而，这种类型脑膜瘤的治疗仍然是挑战，相对频繁的不良结果。

预 防

通过保持正常体重和避免不必要的牙科 x 光检查，可以降低患脑膜瘤的风险。

西式治疗

观 察

如果脑膜瘤较小且无症状，可对部分病例近距离影像学随访观察。在对 43 名患者进行的回顾性研究中，63% 的患者在随访期间没有生长，37% 的患者平均每年生长 4 mm。在这项研究中，发现年轻患者的肿瘤在重复成像时更容易生长；因此，更难进行观察。另一项研究，对 213 名接受手术的患者和 351 名接受观察患者的临床结果比较。保守治疗的患者，只有 6% 后来出现症状， 手术治疗患者，5.6% 出现持续性疾病，9.4% 的患者出现与手术相关的疾病。

已经引起症状的肿瘤不建议观察。此外，需要通过影像学密切随访，采取观察策略，以排除肿瘤增长。

手 术

脑膜瘤通常可以通过手术切除（切除），如果肿瘤位于硬脑膜表面浅层且容易触及，则可永久治愈。经动脉栓塞已成为术前治疗的标准术前程序。如果侵犯邻近骨骼，几乎不可能完全切除。良性脑膜瘤变为恶性者很少见。

手术后肿瘤复发或生长的概率可以通过比较肿瘤的 WHO（世界卫生组织）分级和辛普森标准的手术范围估计。

放 疗

放射治疗包括光子束或质子束治疗，或分次外辐射。对于远离关键结构的小肿瘤，可以用放射外科代替手术。分次外照射也可用于外科手术无法切除的肿瘤或因医疗原因无法手术患者的主要治疗。

肿瘤次全（不完全）切除后，WHO I 级脑膜瘤常考虑放射治疗。在次全切除术后进行放射治疗的临床决定有争议，因为没有关于该主题的 I 类随机对照试验。然而，大量回顾性研究强烈表明，在不完全切除的基础上增加术后放疗可提高无进展生存率（即防止肿瘤复发）和总体生存率。

对于III级脑膜瘤，目前的护理标准包括术后放射治疗，无论手术切除程度如何。这是因为这些高级别肿瘤的局部复发率较高。II 级肿瘤的表现可能各不相同，在大体全切除后是否进行放疗没有标准。次全切除的 II 级肿瘤应进行放射治疗。

化 疗

很可能，目前的化疗并不有效。已经使用抗孕激素药物，但效果不一。2007 年一项关于羟基脲是否有能力缩小不可切除或复发性脑膜瘤的研究在进一步评估中。

中医辩证治疗

1. 痰瘀互结证

    症状：常见头痛剧烈、固定不移，或可触及包块，伴有头晕、恶心、呕吐等症。

    病因：多因痰浊与瘀血相互搏结，阻滞脑络所致。

    治法：治以化痰祛瘀、通络开窍。

2. 肝肾阴虚证

    症状：表现为头痛隐隐、头晕目眩、腰膝酸软、耳鸣健忘等。

    病因：由于肝肾阴虚，虚火上炎，上扰清窍引发病症。

    治法：治以滋补肝肾、平肝潜阳。

3. 气血亏虚证

    症状：可见头痛绵绵、神疲乏力、面色萎黄、心悸气短等症。

    病因：因气血不足，脑失所养而致病。

    治法：治以益气养血、补益脑髓。

4. 肝风内动证

    症状：表现为头痛剧烈等。

    治法：平肝熄风。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

流行病学

许多人有脑膜瘤，但仍无症状，在尸检中发现脑膜瘤。所有尸检者，1%-2%  发现一生不知道的脑膜瘤，因为他们从来没有症状。20 世纪 70 年代，每 10 万人有 2 人发现引起症状的肿瘤，每 10 万人有 5.7 人发现没有引起症状的肿瘤，总发病率为 7.7/10万。随着 CT 扫描等现代先进成像系统的出现，无症状脑膜瘤的发现增加 3 倍。

脑膜瘤更可能出现在女性，男性则更可能是恶性。脑膜瘤可能出现在任何年龄，最常见于 50 岁或以上，随着年龄的增长，脑膜瘤的可能性越来越大。在所有文化中，无论是西方还是东方，都可以观察到，统计频率与其他可能的脑肿瘤大致相同。