神  经  胶 质 瘤

赵砚峰 2023/4/17 写于临泉

概 述

神经胶质瘤是起源于脑或脊柱的神经胶质细胞肿瘤。 胶质瘤约占所有脑肿瘤和中枢神经系统肿瘤的 30%，占所有恶性脑肿瘤的 80%。

症状和体征

神经胶质瘤的症状取决于中枢神经系统受累部位。 脑胶质瘤由于颅内压升高，可引起头痛、呕吐、癫痫和颅神经病变。 

视神经胶质瘤可导致视力丧失。 脊髓胶质瘤可引起四肢疼痛、软弱或麻木。 

脑胶质瘤通常不会通过血流转移，但可通过脑脊液扩散并导致“下降转移”到脊髓。 低级别胶质瘤可有复杂幻视描症状。

桥脑胶质瘤  亚急性中枢神经系统病变可导致颅神经异常（尤其是颅神经 VII 和下延髓神经）、长束征 (长束征指由于长纤维束累及脊髓引起的症状，长纤维束连接脊髓和大脑，调节脊髓和运动功能。)、继发于痉挛的步态不稳以及某些行为改变的儿童最有可能患有桥脑胶质瘤。

原 因

遗传性疾病

胶质瘤的确切原因尚不清楚。众所周知，神经纤维瘤病（1 型和 2 型）和结节性硬化症等遗传性疾病易导致胶质瘤发生。癌基因在胶质瘤发生中起协同作用。

饮 食

一些关于饮食和维生素补充剂的研究似乎表明，饮食中的 N-亚硝基化合物可能会影响儿童和成人脑肿瘤的风险。研究人员在一些研究中观察到，脑肿瘤患者（或其母亲）通常比对照组食用更多的腌制食品（也称为 Curing）。最近发现，患有胶质瘤的成年人更有可能食用富含腌制食品而富含维生素 C 的水果和蔬菜含量较低的饮食，以及食用亚硝酸盐含量高而维生素 C 含量较低的饮食。这种效果在以下人群中更为明显。男人多于女人。然而，随着腌制食品摄入量增加，风险增加，而随着水果、蔬菜和抗氧化维生素摄入量增加而风险降低的模式与其他肿瘤研究相一致，这些研究表明，蔬菜和水果摄入量增加与肿瘤风险降低有关。

辐 射

胶质瘤与手机电磁辐射之间的联系尚未得到最终证实。尽管几项大型研究没有发现确凿证据，正如 NIH 的国家肿瘤研究所对该主题的评论及大量引用所总结。 然而，仍在进行进一步研究以获得更可靠的证据并验证两者之间没有关系（美国国立卫生研究院国家环境健康科学研究所最近的新闻稿讨论一项正在进行的研究，显示温和的积极结果，尽管似乎对照组过早死亡可能存在问题）。

巨细胞病毒感染

一些研究报告称，胶质母细胞瘤感染巨细胞病毒，并暗示可能会加速肿瘤发展。 然而，这是有争议的观点，最近深入研究未能发现病毒感染与神经胶质瘤生长之间的关联。 还有证据表明，先前的研究可能受到假阳性抗体染色伪影的影响。 

其他原因

一些研究表明，与普通人群相比，农民患胶质瘤的几率更高，但接触农场动物或粪便与胶质瘤无关。后来的研究没有发现农业与胶质瘤之间的关联；类似的矛盾数据涉及教师和学生。更一致的数据显示建筑师、测量师、零售工人、屠夫和工程师患胶质瘤的几率更高。多数研究发现，农药接触可能不是胶质瘤的原因，尽管少数研究发现两者之间存在关联。

病理生理学

高级别胶质瘤是高度血管性肿瘤，有弥漫性浸润趋势。有广泛坏死和缺氧区。通常，肿瘤生长导致肿瘤附近血脑屏障破坏。一般来说，即使在完全手术切除后，高级别胶质瘤几乎总是会重新生长，因此通常称为复发性脑恶性肿瘤。

在胶质瘤中发现几种获得性（非遗传性）基因突变。肿瘤抑制蛋白 53（p53）在疾病早期发生突变。p53 是“基因组守护者”，在 DNA 和细胞复制过程中，确保 DNA 正确复制，并在 DNA 发生突变且无法固定时破坏细胞（凋亡）。当 p53 本身发生突变时，其他突变可以存活。磷酸酶和张力蛋白同系物（PTEN），另一种肿瘤抑制基因，本身丢失或突变。表皮生长因子受体，通常刺激细胞分裂的生长因子，被放大并刺激细胞过度分裂。这些突变共同导致细胞无法控制地分裂，是恶性肿瘤的标志。2009年，发现 IDH1 和 IDH2 突变是该机制的一部分，并与较差的预后相关。

诊 断

分 类

  ♦ 按细胞类型

胶质瘤根据特定细胞类型命名，不一定根据来源命名。胶质瘤的主要类型为：

    • 室管膜瘤：室管膜细胞

    • 星形细胞瘤：星形细胞（多形性胶质母细胞瘤是恶性星形细胞瘤，是成人最常见的原发性脑肿瘤）。

    • 少突胶质细胞瘤：少突胶质细胞

    • 脑干胶质瘤：发生于脑干

    • 视神经胶质瘤：发生在视神经内或周围

    • 混合型胶质瘤，如少星形细胞瘤，含有不同类型的胶质细胞

  ♦ 按等级

胶质瘤根据分级进一步分类，分级由肿瘤病理评估确定。根据 WHO 中枢神经系统肿瘤分类评估和诊断脑肿瘤标本的神经病理学。

    • 生物良性胶质瘤 (WHO I 级) 的风险相对较低，根据位置通过手术切除

    • 低级别胶质瘤 (WHO II 级) 分化良好（非间变性）；这些往往表现良性趋势，预示预后更好。然而，有统一复发率和随时间推移增加等级，因此应归类为恶性肿瘤。

    • 高级别 (WHO III-IV 级) 胶质瘤为未分化或间变性；是恶性，预后差。

在使用的众多分级系统中，最常见的是 WHO 星形细胞瘤分级系统，根据该系统，肿瘤分级从 I（最早期和最佳预后）到 IV（最晚期和最差预后）。

  ♦ 按部位

胶质瘤可根据位于小脑幕膜上方还是下方分类。小脑幕将大脑与小脑分开。

幕上位于大脑，主要见于成人（70%）。

幕下位于小脑幕下，多见于儿童（70%）。

脑桥肿瘤位于脑干桥脑。脑干有 3 个部分（桥脑、中脑和延髓）；脑桥控制呼吸等关键功能，此部位手术非常危险。

西式治疗

脑胶质瘤的治疗取决于部位、细胞类型和恶性程度。通常使用手术、放疗和化疗综合治疗。

放疗和替莫唑胺联合治疗可延长生存期。放射治疗每周 5 天，共 6 周，总剂量为60 Gy。放射治疗期间每天给予替莫唑胺，剂量为 75 mg/m2。放射治疗结束后，再给予替莫唑胺 6 个周期，每周期为 28 天，服药 5 天。

放射治疗采用外照射或立体定向放射治疗。

脊髓肿瘤可通过手术和放射治疗。

替莫唑胺是化疗药物，可在门诊中使用，且能够有效地穿过血脑屏障。

免疫疗法可能有助于某些胶质瘤。

中医辩证治疗

1. 阳虚不化 水气上泛证

    症状：精神疲倦、面色白、头晕头重、眩晕耳鸣、舌淡胖苔白、脉沉。常见于放化疗后或术后状态。

    治法：温肾壮阳，化气行水。

2. 气滞血瘀证

    症状：头痛如刺、固定不移、呈持续性或阵发性、面色晦暗、舌紫暗、脉络迂曲等。

    治法：活血化瘀通络止痛。

3. 热毒内蕴证

    症状：头痛头胀、烦躁易怒、呕吐频作或呈喷射状、面红耳赤、口苦、溲黄、大便干结、舌红、苔黄或白而干、脉弦数。

    治法：清热泻火、解毒散结、止痛。

4. 脾肾阳虚证

    症状：头胀痛、形寒肢冷、神疲乏力、目眩耳聋、腰膝酸软、溏泄、舌淡苔薄、脉沉细弱。

    治法：健脾益肾、益气扶正。

5. 脾失健运 痰浊内阻证

    症状：头晕胀闷、痰多咳嗽、胸闷脘痞等症状。

    治法：燥湿化痰。

6. 肝阳偏亢 阳化风动证

    症状：头晕、头痛、耳鸣、全身乏力。

    治法：平肝潜阳、熄风通络。

7. 气血上逆 气机郁滞证

    症状：便秘、大便干结、腹中胀痛、胸闷疼痛、腹部疼痛等症状。

    治法：平和气血、开郁顺气。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

胶质瘤的预后与患者的肿瘤等级（WHO 系统评分）有关。通常表现为 WHO I 级以上的肿瘤（即恶性肿瘤而非良性肿瘤）预后将导致最终死亡，从年（WHO II/III级）到月（WHO IV级）不等。也可根据细胞亚型判断预后。

  ♦ 低级别胶质瘤

低级别恶性肿瘤预后较为乐观。普通人群诊断为低级别胶质瘤的患者死亡率是匹配患者的 17 倍。年龄标准化 10 年相对生存率为 47%。

一项研究报告，低级别少突胶质瘤患者的中位生存期为 11.6 年；另 1 报告中位生存期为 16.7 年。约 70% 的低级别（WHO II 级）患者将于 5-10 年内发展为高级别肿瘤。

  ♦ 高级胶质瘤

该组包括间变性星形细胞瘤和多形性胶质母细胞瘤。间变性（WHO III 级）胶质瘤的中位总生存期约为 3 年，多形性胶质母细胞瘤的中位总生存期约为 15个月。

与无术后放疗相比，术后常规每日放疗提高功能良好、高级别胶质瘤患者的生存率。与常规放射治疗相比，低分割放射治疗具有相似的生存效果，尤其是 60 岁及以上的胶质母细胞瘤患者。

  ♦ 弥漫性桥脑胶质瘤

弥漫性桥脑胶质瘤主要影响儿童，通常 5-7 岁。中位生存时间为 12 个月以下。

通常不可能或不可取肿瘤切除手术。这些肿瘤扩散到整个脑干，在正常神经细胞之间生长。积极手术会对神经结构造成严重损害，这些神经结构对手臂和腿部运动、眼球运动、吞咽、呼吸甚至意识都至关重要。候选药物的试验一直没有成功。该病主要通过单独放射治疗。

  ♦ IDH1 和 IDH2 突变胶质瘤

与具有野生型 IDH1/2 基因的胶质瘤患者相比，携带 IDH1 或 IDH2 突变的胶质瘤患者具有相对良好的生存率。在 WHO III 级胶质瘤中，IDH1/2 突变型胶质瘤的中位预后约为 3.5 年，而 IDH1/2 野生型胶质瘤的中位总生存期为 1.5年。

胶质母细胞瘤差异更大。其中，IDH1/2野生型胶质母细胞瘤的中位总生存期为 1 年，IDH1/2 突变型胶质母细胞瘤的中位总生存期超过 3 年。