硬  脑  膜  下  血  肿

赵砚峰 2023/4/17 写于临泉

概 述

硬膜下血肿 (SDH) 是出血类型，血液聚集在硬脑膜内层和大脑周围脑膜的蛛网膜之间，通常但并不总是与创伤性脑损伤有关。通常是由穿过硬膜下腔的桥静脉撕裂引起。 

硬膜下血肿可能导致颅内压力增加，进而导致脆弱的脑组织受压和损伤。 急性硬膜下血肿通常危及生命。 如果处理得当，慢性硬膜下血肿预后较好。

相反，硬膜外血肿通常是由动脉撕裂引起，导致硬脑膜和颅骨之间积聚血液。第 3 种类型的脑出血，称为蛛网膜下腔出血 (SAH)，导致出血进入蛛网膜和软脑膜之间的蛛网膜下腔。 SAH 常见于外伤或颅内动脉瘤破裂后。

症状和体征

硬膜下血肿的症状比硬膜外血肿的症状发作更慢，因为涉及低压静脉比动脉流血更慢。 急性血肿的体征和症状可能在几分钟内出现，即使不是立即出现，也可能延迟长达 2 周。慢性硬膜下血肿的症状通常在受伤后延迟超过 3 周。 

如果出血量大到足以对大脑施加压力，就会出现颅内压升高或脑损伤的迹象。硬膜下血肿的其他症状可能包括以下组合：

  ♦ 意识丧失或意识水平波动

  ♦ 易怒

  ♦ 癫痫发作

  ♦ 疼痛

  ♦ 麻木

  ♦ 头痛（持续或波动）

  ♦ 头晕

  ♦ 迷失方向

  ♦ 健忘症

  ♦ 虚弱或嗜睡

  ♦ 恶心或呕吐

  ♦ 食欲不振

  ♦ 性格变化

  ♦ 无法说话或言语不清

  ♦ 共济失调或行走困难

  ♦ 失去肌肉控制

  ♦ 呼吸模式改变

  ♦ 听力下降或耳鸣（耳鸣）

  ♦ 视野模糊

  ♦ 目光偏离或眼球异常运动

原 因

硬膜下血肿最常由头部受伤引起，其中颅骨内快速变化的速度可能拉伸和撕裂小的桥接静脉。 硬膜下出血比硬膜外出血更常见，通常是由各种旋转或线性力引起的剪切损伤引起。有说法称，摇晃婴儿综合症可能发生这种情况，尽管没有科学证据证明。 

也常见于老年人和有脑萎缩证据的酒精使用障碍患者。脑萎缩增加桥静脉在两个脑膜层之间必须穿过的长度，从而增加剪切力导致撕裂的可能。服用抗凝剂或抗血小板药物（如华法林和阿司匹林）的患者中也更常见。服用这些药物者在发生相对较小的创伤事件后可能出现硬膜下血肿。 另一个原因可能是脑脊液压力降低，降低蛛网膜下腔的压力，将蛛网膜拉离硬脑膜并导致血管破裂。

危险因素

增加硬膜下血肿风险因素包括非常年轻或非常年老。 大脑随着年龄增长而缩小，硬膜下空间扩大，穿过该空间的静脉必须覆盖更远的距离，使更容易出血。 老年人的静脉也更脆弱，使得慢性硬膜下出血更常见。婴儿也有更大的硬膜下空间，且比年轻人更容易发生硬膜下出血。人们经常声称硬膜下血肿是摇晃婴儿综合症的常见发现，尽管没有科学支持。青少年蛛网膜囊肿是硬膜下血肿的危险因素。 

其他危险因素包括服用血液稀释剂（抗凝剂）、长期过量饮酒、痴呆症和脑脊液漏。

病理生理学

急 性

急性硬膜下血肿通常是由外部创伤引起的，当它在大脑内层的蛛网膜和硬脑膜层（即硬膜下腔）之间通过时，会在桥静脉壁中产生张力。 胶原蛋白围绕静脉的圆周排列使其容易发生这种撕裂。 

脑出血和皮质血管破裂（大脑表面的血管）也会引起硬膜下血肿。 在这些情况下，血液通常会积聚在硬脑膜的两层之间。 这可能通过两种机制引起缺血性脑损伤：一是对皮质血管的压力二是由于血肿释放的物质导致血管收缩，这通过限制血液流向大脑而导致进一步的缺血。大脑无法获得足够的血流时，称为缺血级联的生化级联就会释放出来，并可能最终导致脑细胞死亡。 

由于对大脑施加的压力，硬膜下血肿不断变大：随着颅内压升高，血液被挤入硬膜静脉窦，提高硬膜静脉压力并导致破裂的桥静脉出血更多。 只有当血肿的压力与颅内压相等时，它们才会停止生长，因为膨胀的空间会缩小。

慢 性

慢性硬膜下血肿，由于硬膜边缘细胞受损，血液积聚在硬膜腔中。 由此产生的炎症通过纤维化导致新膜形成，并通过血管生成产生脆弱和渗漏的血管，使红细胞、白细胞和血浆渗漏到血肿腔中。 外伤性蛛网膜撕裂也会导致脑脊液渗漏到血肿腔内，随着时间的推移血肿会增大。 过度的纤维蛋白溶解也会导致持续出血。 

在血肿扩大过程中活跃的促炎介质包括白细胞介素1α（IL1A）、白细胞介素 6 和白细胞介素 8，而抗炎介质是白细胞介素 10。促进血管生成的介质是血管生成素和血管内皮生长因子（VEGF）。 前列腺素 E2 促进 VEGF 的表达。 基质金属蛋白酶去除周围的胶原蛋白，为新血管的生长提供空间。 

未破裂颅内动脉瘤的开颅手术是慢性硬膜下血肿发展的另一个危险因素。 手术过程中蛛网膜的切口导致脑脊液渗漏到硬膜下腔，导致炎症。 这种并发症通常会自行解决。

诊 断

头部外伤后接受医学评估，包括全面神经系统检查很重要。 CT 扫描或 MRI 扫描通常会检测到明显的硬膜下血肿。 

硬膜下血肿最常发生在额叶和顶叶的顶部和侧面。也发生在后颅窝，靠近大脑镰和小脑幕。与不能扩展到颅骨缝合线之外的硬膜外血肿不同，硬膜下血肿可以沿着颅骨内部扩展，形成遵循大脑曲线的凹形，仅在小脑幕和大脑镰等硬脑膜反射处停止。 

CT 扫描，硬膜下血肿呈典型的新月形，凹面远离颅骨。 然而，它们可能有凸起的外观，尤其是在出血的早期阶段。 这可能导致难以区分硬膜下和硬膜外出血。 硬膜下出血更可靠的指标是其涉及大脑半球的较大部分。 硬膜下血液也可以看作是沿着小脑幕的分层密度。 这可能是一个长期的、稳定的过程，因为喂食系统是低压的。 在这种情况下，可能会出现细微的出血迹象，例如脑沟消失或灰质和白质交界处向内侧移位。

新鲜的硬膜下出血是高密度的，但由于细胞成分的溶解，随着时间的推移变得更加低密度。 3-14 天后，出血与脑组织呈等密度，因此可能被遗漏。随后，它将变得比脑组织更低密度。

分 类

硬膜下血肿根据发作速度分为急性、亚急性或慢性。 

急性出血通常发生在高速加速或减速损伤后。 如果与脑挫伤有关，它们是最严重的。虽然急性硬膜下出血比慢性硬膜下出血快得多，但通常是静脉出血，因此比硬膜外出血的动脉出血慢。 外伤引起的急性硬膜下血肿是所有头部损伤中最致命的，如果不通过手术减压迅速治疗，死亡率很高。死亡率高于硬膜外血肿和弥漫性脑损伤，因为引起硬膜下血肿所需的力往往也会引起其他严重损伤。 

慢性硬膜下出血会在几天到几周内发生，通常发生在轻微的头部外伤之后，尽管 50% 的患者无法确定原因。他们可能不会被发现，直到他们在头部受伤后数月或数年出现临床表现。慢性血肿的出血缓慢，通常会自行停止。由于这些血肿进展缓慢，通常可以在造成重大损害之前将其制止，尤其是当血肿宽度小于一厘米时。 在一项研究中，只有 22% 的慢性硬膜下出血患者的结果比“良好”或“完全康复”差。慢性硬膜下血肿在老年人中很常见。

西式治疗

硬膜下血肿的治疗取决于其大小和生长速度。 小的硬膜下血肿可以通过仔细监测控制，血块最终会自然吸收。 其他可通过颅骨钻孔插入导管并吸出血肿治疗。 

大的或有症状的血肿需要开颅手术。 外科医生打开头骨，然后打开硬脑膜； 通过抽吸或冲洗去除凝块； 并识别和控制出血部位。必须修复受伤血管。 术后并发症可能包括颅内压升高、脑水肿、新发或复发性出血、感染和癫痫发作。 对于有慢性硬膜下血肿但没有癫痫病史的患者，尚不清楚抗惊厥药是有害还是有益。 

慢性硬膜下血肿 (CSDH) 症状很少或没有症状或手术期间并发症风险高的患者可以使用阿托伐他汀、地塞米松和甘露醇等药物进行保守治疗，尽管对保守治疗的支持仍然薄弱。 HMG-CoA 还原酶抑制剂如阿托伐他汀可以在 8 周内减少血肿体积并改善神经功能。 HMG-CoA 还原酶抑制剂也可以降低 CSDH 复发的风险。地塞米松与手术引流一起使用，可降低硬膜下血肿复发率。即使采用手术清除慢性硬膜下血肿，复发率也很高，7%~20%。

中医辩证治疗

1. 气滞血瘀证

    症状：患者可能出现头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，舌象可能呈现暗红或有瘀斑，脉象弦涩。

    治则：活血化瘀、行气通络。

2. 气血亏虚证

    症状：患者可能表现为面色苍白、乏力、心悸等症状，舌象淡白，脉象细弱。

    治则：补气养血，增强机体恢复能力。

3. 痰瘀阻窍 血瘀头络证（慢性硬膜下血肿）

    症状：慢性硬膜下血肿患者可能出现头痛、呕吐、意识障碍、颅内压增高等症状，舌象和脉象因个体差异而异。

    治则：化瘀通络、调节气血。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

急性硬膜下血肿是所有头部损伤中死亡率最高的疾病之一，根据潜在脑损伤，50%~90% 的病例会导致死亡。 约 20%~30% 的患者可以恢复脑功能。此外，慢性硬膜下血肿 (CSDH) 的死亡率相对较高（65 岁以上的患者死亡率高达 16.7%）； 然而，复发率更高。由于上述原因，研究人员开发预测分级量表识别慢性硬膜下血肿复发高风险患者，其中之一是由 Mignucci-Jiménez 等开发的波多黎各复发量表。